背景
对于累及主动脉弓至胸降主动脉近端的广泛主动脉病变，主动脉全弓替换及冷冻象鼻支架术（TARFET）已成为治疗的主要术式。该手术通过低温停循环联合选择性脑灌注的一期修复，整合了全主动脉弓重建与顺行支架植入技术，给麻醉医生和外科医生带来了独特且重大的挑战。麻醉医生需全面掌握手术流程及相关生理变化，并在术前准备、神经系统保护相关的监测、支持器官灌注的血流动力学管理中发挥关键作用。此外，麻醉医生还可通过术中经食管超声心动图（TEE）评估支架植入位置、真腔灌注情况及预估支架远端锚定点，为手术成功提供支持。发表于2025年11月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》的这篇叙述性综述重点阐述TARFET的围术期麻醉管理要点，聚焦于术中TEE的应用以及脑和脊髓保护。多学科心脏团队的持续实时协作与术中严密监测，有助于改善这一高难度但日渐增加手术患者的预后。
引言
TARFET是一种杂交技术，通过一期手术完成传统全主动脉弓置换并将冷冻象鼻支架（FET）顺行植入胸降主动脉。尽管TARFET的长期生存率良好，但围术期并发症发生率和再次干预的需求仍值得关注。这强调了围术期综合管理策略的必要性，包括应用先进神经监测技术以及持续优化脑和脊髓保护。尽管手术技术不断完善，但确保充分的器官保护和维持最佳血流动力学稳定，以提高TARFET的围术期安全性和长期成功率，仍是心脏麻醉医生面临的重大挑战。
一、术前麻醉评估
TARFET目前广泛用于治疗累及弓部以外区域的急性和慢性A型主动脉夹层、非A 非B型急性主动脉夹层，以及位于弓部或胸降主动脉近端的慢性主动脉瘤。该手术还可为后续必要的血管内支架干预创造最佳锚定区。TARFET手术主要解剖学标准是主动脉病变从主动脉弓延伸至胸降主动脉近端（图 1）。
图1 TARFET手术的解剖学标准
1、患者病史与风险评估
结缔组织病（如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征）患者的血管脆弱，主动脉瘤、夹层等病变发生率高，需谨慎进行血管穿刺并严格调控血压，以降低血管损伤风险。由于 TARFET手术需在低温停循环（HCA）下重建头臂血管，术前神经功能评估至关重要。有中风病史或严重颈动脉狭窄的患者，术中脑灌注不足和术后认知功能并发症的风险增加。若术前识别出这些风险，应启动多学科会诊，优化围手术期管理。术中需与心脏团队持续协作，调整HCA时温度、选择合适的脑灌注策略，并实施多种神经功能监测以实现最佳脑保护。
另一方面是术前发现主动脉弓畸形的患者（如迷走右锁骨下动脉、牛型弓变异）（图 2）。有研究表明，尽管弓部畸形患者采用标准插管和单侧脑灌注在技术上可行，但血流模式改变会增加灌注不足风险，因此需基于术前详细解剖评估调整麻醉和手术方案，根据患者解剖变异制定个性化管理方案。
图2 主动脉弓畸形：A迷走右锁骨下动脉、B牛型弓变异
肺功能受损的患者在体外循环（CPB）期间易出现氧合障碍，复温阶段因肺血管反应性改变和炎症反应，更易发生肺损伤，进而导致术后肺部并发症。这是患者术后能否早期恢复的重要评价指标。在急诊手术前只能依赖术前影像学检查或动脉血气分析来进行评估。对于预计肺功能受损的患者，建议采用诱导前支气管扩张剂、术中肺保护性通气策略、谨慎的肺复张操作、滴定吸入氧浓度在再灌注期间维持接近正常的氧合状态并避免长时间高氧等策略以减少术后肺部并发症。
TARFET手术候选人可能出现胸痛、晕厥、肢体麻木或神经功能缺损等症状，这些症状常提示脑、内脏器官或四肢存在灌注不足。实验室检查可提供患者风险的重要信息，例如血清乳酸水平被认为是急性主动脉夹层患者远端器官灌注不足的标志物，其升高与围手术期发病率和死亡率增加相关。
术前抗血栓治疗对TARFET手术的围手术期管理也有重要影响。早期择期主动脉手术研究表明，术前双联抗血小板治疗（DAPT）与术中及术后出血风险增加、输血需求增多、出血相关再次手术率升高以及30天死亡率增加相关。相关指南建议非急诊心脏手术应在停用替格瑞洛3天后、氯吡格雷5天后、普拉格雷7天后进行。然而，近期对急性A型主动脉夹层（ATAAD）急诊手术患者的分析显示，尽管术前接受DAPT的患者术后早期出血风险增加，但再次探查率和死亡率与未接受DAPT的患者无显著差异。这些发现支持在ATAAD等危重病例中无需推迟手术。对于服用口服抗凝药的患者，使用维生素K拮抗剂进行桥接治疗会增加出血风险，仅适用于血栓高风险患者。尽管桥接治疗期间抗凝药停用的最佳时机尚不清楚，但当前指南建议术前2-4小时停用普通肝素，术前12-24小时停用低分子肝素。可通过术前血小板功能检测以评估停药时间不足时的血小板抑制情况、术中使用氨甲环酸（CPB前）、使用粘弹性检测指导输血策略，来帮助优化凝血功能。
建议术前继续使用β受体阻滞剂（通常作为一线治疗药物）或钙通道阻滞剂，以维持血流动力学稳定。这些药物通过控制血压和心率降低主动脉壁应力，从而降低主动脉破裂、心肌缺血和全因死亡风险，同时维持充足的脑和肾灌注。根据既往指南，急性主动脉综合征患者的术前目标心率为60-80次/min，收缩压为100-120mmHg。既往研究显示，接受TARFET手术的ATAAD患者术前心率超过80次/min是30天和长期死亡率的独立预测因素，且年死亡风险随心率升高而同步增加。因此，若患者进入手术室时术前心率接近临界值，应采用温和平衡的麻醉诱导方式，最大限度减少突然的交感神经刺激，避免心率快速增加影响预后。
2、影像学检查
多方面影像学检查对TARFET的术前规划和风险分层至关重要，每种技术均可提供独特互补的诊断信息。术前计算机断层扫描血管造影（CTA）被广泛认为是评估主动脉病变的金标准。在无法进行全面术前影像学检查的紧急情况下，CTA凭借其快速成像和可靠性仍是首选。CTA能有效显示夹层内膜片、破口、分支血管受累情况和心包积血，记录灌注受损区域以及提示破裂的造影剂外渗，并清晰界定主动脉瘤的解剖位置。CTA还可评估主动脉粥样硬化和钙化情况，帮助手术团队选择合适的插管部位。若CTA发现远端真腔明显塌陷，可能需要采用导丝辅助的FET植入方法，需要右侧股动脉入路，可能需选择其他动脉穿刺部位并在术中使用TEE确认导丝位置。三维重建CTA通过提供比标准CTA更直观的评估（尤其是病变范围和头臂血管受累情况），优化了复杂主动脉解剖结构的术前评估和TARFET手术候选者的筛选。因此，麻醉医生可进行个体化血管穿刺方案，并实施先进的多模式脑监测。CTA的一个主要缺点是可能引发造影剂肾病，这在合并其他疾病的老年患者中需特别关注。
经胸超声心动图（TTE）因易行性、无创性和识别多种心血管疾病的能力，被广泛认为是血流动力学不稳定患者的主要床旁评估工具。TTE可提供心脏基本功能和结构异常的关键信息，帮助制定麻醉诱导和维持策略。TTE在检测急性主动脉夹层的并发症（如主动脉反流、心包积血和心脏压塞）方面尤为有利。若观察到具有临床意义的心包积血，应谨慎调整诱导药物，尽早启动去甲肾上腺素支持，并维持前负荷和心率，以最大限度降低诱导后低血压和循环衰竭的风险。当急性主动脉夹层患者合并主动脉根部扩张或明显主动脉反流时，TTE还可指导手术范围的确定。然而TTE的图像质量可能欠佳，升主动脉可视化不良可能导致遗漏夹层内膜片。
二、术中麻醉管理
1、麻醉诱导
大多数全身麻醉药具有心脏抑制作用，可能使血流动力学不稳定恶化。因此，麻醉诱导需谨慎进行，并与心脏团队密切协作。若患者疑似存在急性心脏压塞等紧急情况，其循环系统通常极为脆弱，在诱导过程中的任何时刻都有心脏骤停的风险。因此，应在诱导前迅速建立有创动脉和静脉通路，以便实时监测血压和及时输注去甲肾上腺素、血管加压素等血管活性药物。高血压患者的麻醉诱导也需谨慎，适当使用阿片类药物和血管扩张剂，以防血压突然升高引发主动脉破裂或夹层进展。
2、血流动力学监测
动脉和中心静脉通路的位置取决于手术范围和针对特定病变的灌注策略（图3）。如采用右桡动脉监测动脉血压，后续手术中若实施腋动脉或无名动脉插管，可能导致血压测量值假性升高。这是因为右桡动脉监测可反映插管侧手臂的灌注情况，作为插管位置和血流连续性的标志，同时在顺行脑灌注期间作为右侧脑灌注的监测指标。也可插入右股动脉导管监测中心动脉压。若麻醉医生在术前CTA发现远端真腔塌陷且股动脉波形减弱，可同时采用左桡动脉和右桡动脉监测，以更全面地评估全身灌注情况。
图3 TARFET的有创动脉压监测（atrerial line）及CPB动脉插管（a.cannulation）位置
尽管存在争议，肺动脉导管仍受到许多心脏麻醉医生青睐，尤其是作为TEE的补充手段。其使用情况因地理区域、医疗中心规范和外科医生偏好而异。若患者出现血管麻痹或右心衰竭，可通过肺动脉导管准确评估血容量并调整全身血管阻力。此外，近红外光谱（NIRS）和脑电图在TARFET手术中被广泛应用来对低温及HCA期间的脑血流进行评估和管理。若术前CTA或TTE显示大量心包积液（心脏压塞可能）或左心室收缩功能障碍，术前NIRS基线值偏低通常提示脑循环受损。应及时与外科医生沟通，并尽快进行心包减压，同时确保正性肌力药物和血管加压素随时可用以维持循环，并在麻醉诱导期间避免血管过度扩张。
3、手术技术与麻醉管理
3.1切口与插管
手术始于胸骨正中切口，TARFET技术的关键前提是充分暴露头臂血管，便于精确进行弓部重建，并在必要时实施双侧脑灌注。每种动脉插管方式都有独特的血流动力学影响，插管部位的选择是TARFET手术的关键（图3）。股动脉插管操作简便且可快速建立，适用于血流动力学不稳定的患者。但逆行灌注可能使夹层进展，增加栓塞风险，且不是每次都能提供充足的脑血流量（CBF）。可通过TEE确认插管是否位于真腔，若初始血流不足，可建议增加腋动脉或无名动脉插管以增强脑灌注。升主动脉直接插管可提供顺行生理性灌注，减少肢体灌注不足的风险。但该方法存在误入假腔、夹层进展或主动脉破裂的风险，通常需要TEE或主动脉表面超声引导。
大多数高容量医疗中心在主动脉弓手术中更倾向于选择锁骨下-腋动脉插管进行脑灌注，以降低中风风险。腋动脉插管具有两大优势：支持全身循环并为顺行脑灌注（ACP）提供通路。该方法还可减少栓塞并发症的发生率，但技术要求较高。若右腋动脉存在夹层，股动脉或中心主动脉插管可能被认为更安全快捷。尝试在已夹层的右腋动脉内插管可能导致假腔扩大和真腔塌陷。术前通过CTA全面评估夹层范围对于降低灌注不足风险至关重要。
无名动脉插管可提供与腋动脉插管类似的优势，同时在CPB期间实现更有效的全身降温并获得更高的股动脉压。这可能是由于无名动脉的位置更靠近中心，与腋动脉相比能更直接地向主动脉弓和胸降主动脉供血。然而该技术的要求更高，尤其是当夹层累及弓部时。此外，实施无名动脉插管期间需暂时夹闭动脉近端，应密切监测右侧NIRS，警惕灌注不足并立即通知手术团队。近年来，无名动脉插管已逐渐获得认可，其结局与右腋动脉插管相当，且神经并发症和手术死亡率较低。然而，在ATAAD患者中，由于无名动脉常受夹层累及且血管壁脆弱，直接插管或导丝置入风险较高，因此更倾向于选择腋动脉插管。但右腋动脉插管需额外切口，常使手术时间增加20-30分钟。
总之，没有某种插管方式在所有情况下都具有绝对优势。手术方案的选择应根据具体的主动脉病变、血流动力学状态、手术紧急程度和脑保护需求进行个体化制定，同时考虑外科医生的偏好和经验。麻醉医生的关键职责是利用术中TEE指导插管操作，并持续监测脑和全身灌注以增加手术安全。
3.2低温停循环相关的CPB与降温
建立插管并实现全身肝素化后，启动CPB并开始全身降温。核心温度目标取决于所选的脑保护策略。对于中度低温，直肠目标温度为28℃-30℃，鼻咽温度维持在21℃-28℃。降温期间需仔细游离头臂血管，为弓部重建和FET植入做准备。随后进行主动脉阻断，在冠状动脉上方水平横断升主动脉，以便直接向冠状动脉内灌注心肌停搏液。心脏成功停搏后，启动HCA，并实施单侧顺行选择性脑灌注。在此期间将FET放置于胸降主动脉真腔内，远端吻合口通常在2区进行（图 4），以最大限度降低脊髓缺血的风险。由于HCA期间仅脑部获得灌注，快速精准的手术操作至关重要。若预计吻合时间较长，需警惕脊髓或内脏缺血以及凝血功能障碍，应重点关注尿量，并协调确保血制品及时供应。
3.3复温与脱离CPB
利用移植血管4个分支之一作为动脉插管恢复全身灌注后，继续完成左锁骨下动脉和左颈总动脉的吻合。此时，所有远端血流均通过植入真腔内的FET支架供应，从而隔绝假腔或动脉瘤腔。HCA后的复温需谨慎进行以防止脑部温度过高。建议复温速率控制在0.5℃/min或以下以最大限度降低神经并发症风险。CPB动脉出口与静脉入口之间的温差不应超过10℃，且动脉出口或鼻咽温必须维持在37℃以下。若外周复温不充分，可输注硝普钠等血管扩张剂以缩小核心-外周温度梯度。主动脉近端吻合完成后复温期间进行无名动脉吻合，在心电图、TEE和全面血流动力学严密监测下可逐渐脱离CPB，标志着TARFET手术的完成。
4、核心管理要点
基于本节综述内容核心管理要点的关键信息总结于表1。
表1 术中核心管理要点总结
4.1术中TEE在TARFET手术中的应用
术中TEE在TARFET手术中有关键作用。TEE对主动脉病变范围的判断精度可达CT 或MRI检查。TEE还能让麻醉医生根据术中新发情况实时调整麻醉管理。TARFET手术患者的夹层常累及主动脉根部，若TEE显示夹层内膜片延伸至右冠状动脉或左冠状动脉开口，受累区域出现对应的室壁运动异常，可预判心肌缺血的发生，并在CPB前优化血流动力学。相关措施包括滴定血管加压素或正性肌力药物，以及调整麻醉深度以降低心肌耗氧量。同时，可帮助评估冠状动脉开口情况，并向手术团队提供关键信息以决定是否进行血运重建手术。此外，在脱离CPB前，TEE还能帮助判断两侧冠状动脉开口血流是否充足。
术中TEE的另一重要用途是明确夹层患者主动脉瓣关闭不全（AR）的根本原因。TEE可区分由主动脉瓣本身病变引起的反流，还是因内膜片导致瓣叶对合不良引起的反流。若检测到重度AR，需明确反流机制，因为这会影响计划的手术范围。为避免重度AR导致的左心室容量超负荷和潜在收缩功能障碍，麻醉医生可通过维持动脉血压和防止后负荷过重来进行干预。若术中TEE发现大量的心包积血，建议在打开心包前主动调整阿片类药物、挥发性麻醉药或血管扩张剂的用量，以防止解除心脏压迫时突然出现血流动力学波动使夹层进展。
在TARFET手术中，TEE支持可间接减少并发症的发生。例如，若提示头臂血管受累或发现远端真腔塌陷，应及时告知手术团队以调整插管和灌注方案。若真腔塌陷导致血流减少，或主动脉真腔形态不规则、界限不清，可协助确认导丝是否进入真腔，为导丝引导下精准植入FET提供支持。
4.1.1 破口识别
可通过二维或彩色多普勒TEE识别夹层的主要破口。该破口通常表现为内膜片连续性中断，边缘呈飘动或破裂状。此外，多普勒成像可检测到穿过内膜破口的湍急射流，从而确认真腔与假腔之间的交通（图7）。然而，TEE在升主动脉远端存在探查盲区。“破口导向” 策略是TARFET手术的关键目标，旨在全面覆盖主要破口并促进主动脉正向重构。“主动脉正向重构” 指真腔扩大和假腔血栓形成，两者共同作用可减小主动脉直径，准确识别破口位置至关重要。若术中通过TEE定位到破口，可评估FET植入是否完全封闭破口，并验证假腔内是否无残余血流，为手术成功提供重要支持。同样，评估胸降主动脉近端（pDTA）的动脉瘤腔是否被FET人工血管充分隔绝以防止进一步扩张，也遵循这一原则。此外，若发现FET远端锚定区以外存在其他远端破口，可向外科医生报告这些情况，为是否需要进行额外干预提供决策支持。这些实时信息可能是改善患者结局的重要因素之一。
图7 使用TEE探查破口：TL（真腔），白色*（破口）
4.1.2 远端支架诱导的新发破口
远端支架诱导的新发破口（dSINE）是TARFET手术后的一种晚期并发症。近期研究表明，15.8%-18%的主动脉夹层患者接受FET手术后会发生dSINE，且其发生率随术后时间延长而增加。该并发症的定义是支架远端出现新的内膜破口，这是由支架的径向力导致的，可能引起假腔持续高压，最终甚至导致破裂。研究表明，通过TEE可评估FET支架的定位情况以及支架远端与胸降主动脉近端的夹角，若支架角度过大或扩张不充分可能与dSINE的发生相关。因此，若通过彩色多普勒评估确认FET远端支架扩张良好、与主动脉壁贴合紧密、支架在真腔内正确放置，且血流完全局限于真腔并通过定位恰当的FET支架流动（图9），则可能在一定程度上降低发生dSINE的风险。
4.1.3 FET人工血管的远端椎体着陆水平
术中TEE的另一作用是为FET装置的远端椎体锚定水平提供大致指导。由于FET装置的远端锚定区与脊髓缺血（SCI）风险直接相关，TEE在某种程度上可预测术后SCI风险。术中估算FET支架远端植入水平的一种实用方法是以主动脉瓣为参考点：根据标准解剖学资料，主动脉瓣通常位于第7-8胸椎节段。该方法首先在经食管主动脉瓣短轴切面中显示主动脉瓣，然后调整探头获得相同深度下的胸降主动脉短轴视图，标记此时 TEE探头的位置，作为HCA期间无法直接观察心脏时的空间参考。通过这一标记，可在支架植入后估算其远端的位置。此外，有研究提出以左冠状动脉开口为参考点，该解剖结构通常位于第5-6胸椎水平。与主动脉瓣相比，左冠状动脉开口在TEE图像上更易识别。在主动脉瓣的精确定位可能存在困难时，冠状动脉开口导向的方法可能更可靠。目前尚无统一的术中标准用于精确确定FET装置的远端椎体锚定位置，但TEE引导的评估可作为一种实用、可重复且有价值的辅助手段，优化手术结局。若通过这些策略避免FET装置植入过远，可显著提高手术成功率并降低SCI的发生率。然而，这些基于TEE的方法存在局限性，仅能提供大致定位，在主动脉严重不规则、明显扩张或成像平面不标准的患者中，其可靠性可能降低。此外，TEE操作熟练度也是一个关键影响因素。
4.2 脑保护
4.2.1 相关监测
近红外光谱（NIRS）脑氧饱和度监测通过测量近红外光谱（600-900纳米）范围内氧合血红蛋白和去氧血红蛋白的独特吸收特性，提供无创、实时的局部脑氧饱和度（rScO₂）评估。不同NIRS设备可能影响测量准确性，这与设备特定的算法、传感器穿透深度和基线校准相关，目前尚无证据表明某一设备在临床结局方面具有优势。在主动脉弓手术中，rScO₂较基线相对下降超过20%或绝对值低于50%，通常被认为是具有临床意义的低脑氧，这些阈值建议主要基于颈动脉内膜剥脱术。由于NIRS系统无法提供大脑中动脉、后动脉循环的针对性数据，且读数可能受深低温或大剂量血管收缩剂使用的影响，其整体临床适用性和预测准确性仍存在争议。有研究表明，NIRS可检测到单侧ASCP期间的交叉灌注失败，有时需要转为双侧灌注，但术中NIRS值与术后神经结局不相关。另有研究也显示尽管术中NIRS能可靠监测TARFET术中额叶的脑氧饱和度，但对术后中风的预测价值有限，NIRS值正常并不能排除TARFET手术中神经并发症的发生。但近期的研究指出NIRS的相对变化与术后中风风险显著相关。现有证据大多来自小型回顾性研究，仍需大规模研究达成共识以支持NIRS的临床应用。若rScO₂读数显示明显不对称下降，尤其是HCA期间采用右腋动脉或无名动脉插管进行单侧ASCP时，左侧rScO₂突然下降，应考虑立即转为双侧脑灌注，因为在左锁骨下动脉和左颈总动脉重建完成前，左侧脑灌注无法恢复。
经颅彩色多普勒（TCCD）可实时评估颅内主要动脉的血流速度和方向，并有助于检测主动脉弓手术期间的微栓和大型栓塞。麻醉医生可在术中独立操作或与熟练技术人员协作进行TCCD检查和解读。若发现对侧脑灌注不足或栓塞事件，可迅速建议实施双侧ASCP。但仍需开展更大规模的前瞻性研究以更明确地评估TCCD的临床意义。
在主动脉弓手术中，已采用SedLine（Masimo）或脑电双频指数（BIS；Medtronic）等处理后脑电图（pEEG）系统评估脑代谢活动。pEEG的广泛应用主要归因于EEG波形解读的主观性。尽管尚无随机试验证明HCA期间BIS监测可改善神经结局，但BIS监测能提供HCA期间脑电抑制及后续恢复的重要实时数据。研究显示随着体温逐渐降低，BIS值呈双相下降：鼻咽温度降至26℃前，BIS值缓慢下降；当温度接近17℃时，BIS值迅速降至零，抑制比增加。HCA后BIS值上升达到10、20或30所需的时间与HCA持续时间密切相关。这些结果指出BIS作为HCA后脑代谢恢复替代指标的实用性。然而，EEG和pEEG主要评估大脑表层皮质，仍需进一步研究明确其对HCA期间脑缺血的预测价值。
近期的综述探讨了药物神经保护方法，包括诱导爆发抑制的巴比妥类药物、利多卡因、苯二氮䓬类药物和丙泊酚，以及可能降低术后促炎细胞因子水平的类固醇激素。作者指出，这些药物策略已在临床中应用以增强HCA期间的脑保护，但缺乏强有力的证据表明其能改善结局，且各中心的方案存在差异。支持这些药物神经保护措施的数据大多来自动物研究。调查显示，83%的受访者表示在HCA期间使用这些药物进行脑保护。最常选用的药物为硫喷妥钠（59%）、丙泊酚（29%）和其他药物（48%），其中类固醇激素是最常用的其他药物。然而，仅有35%的受访者认为硫喷妥钠的使用有充分证据支持；丙泊酚和类固醇激素的比例分别为11%和16%。这些数据表明，尽管这些药物干预措施仍缺乏共识，但各机构仍根据自身常规进行使用。
鉴于大脑的代谢需求较高，且神经保护依赖低温，TARFET手术期间准确监测脑温至关重要。大多数中心已不再常规直接测量脑或颈静脉球温度，目前采用替代部位温度估算脑温并评估低温的有效性。研究表明，鼻咽和食管近端温度读数与大脑皮质温度最为接近（平均差约0.4℃），而食管远端温度因开胸后热量散失较多差异较大。对于主动脉弓手术，由于鼻咽部的解剖位置靠近大脑及选择性脑灌注的供血区域，通常首选鼻咽温度监测，但温度过高可能影响测量准确性。CPB回路的动脉出口温度与脑温高度相关，指南推荐将其作为主要替代监测（I类，C级证据）。尽管膀胱和直肠温度监测操作简便，但在降温和复温期间，其读数明显滞后，因此仅可作为HCA期间脑部监测的辅助手段。由于HCA肺血流中断，肺动脉温度监测同样不可靠。
4.2.2 中度深低温停循环联合顺行选择性脑灌注
脑保护是TARFET手术的核心关注点。与其他主动脉弓重建手术类似，脑保护主要通过HCA联合选择性脑灌注实现。众所周知，HCA可显著降低脑氧代谢率，延长肾脏和脊髓等远端器官的缺血耐受时间，从而延长全身停循环的安全时长。不同中心对HCA的最佳目标温度仍存在争议。传统上采用深低温（14℃-20℃），但多项研究表明需更低温度才能达到脑电静默状态，且深低温还存在凝血功能障碍和延长恢复时间等问题。此外，深低温停循环持续40分钟后，神经并发症的发生率会增加。随着顺行脑灌注技术的出现，HCA期间采用中度低温（21℃-28℃）的方法应运而生。多项研究表明，与深低温相比，中度低温停循环相关的神经并发症更少，死亡率显著降低。顺行脑灌注（ACP）和逆行脑灌注（RCP）均是HCA期间常用的脑保护策略，但两种技术各有优缺点。RCP通过上腔静脉输注低温氧合血，血液经颈内静脉逆行流向脑血管，从而延长深低温的安全持续时间。与ACP相比，RCP可减少脑部空气栓塞或血栓栓塞的风险，但其主要缺点是过度灌注可导致脑水肿。ACP操作更简便，可缩短降温和复温时间，且模拟生理性脑灌注，减少了RCP可能灌注不充分的问题。因此，越来越多的证据支持中度低温联合ACP的优势，包括死亡率更低、CPB时间更短以及神经并发症更少。这些良好的结局使得许多大型中心将ACP作为首选的脑保护方案，但ACP的主要局限性仍是潜在的脑栓塞风险。此外，多项研究表明，两种方法在永久性神经结局方面无显著差异，但ACP的短暂性脑缺血事件风险更低。ACP和RCP的原理如图10所示。CPB期间，（右）桡动脉压反映的是CPB回路的非生理性血流动力学，可能提示泵体向右臂和右大脑半球提供的灌注压力。尽管关于最佳灌注压力的证据有限，但脑灌注压力过高可能增加颅内压，进而可能与不良神经认知结局相关。因此，应使用NIRS、TCCD或BIS等神经监测手段，并与灌注医生保持密切沟通，以避免脑过度灌注。既往研究建议，通过右腋动脉进行ASCP的压力维持在50-70mmHg（800-1200mL/min），这一范围被认为是预防神经并发症的最佳选择。
4.2.3 单侧与双侧顺行选择性脑灌注的比较
单侧与双侧ASCP的疗效和安全性对比，以及HCA的最佳安全持续时间，仍是目前争论的焦点。有研究表明，若预计停循环时间不超过40分钟，且Willis环解剖结构正常，中度HCA联合单侧ASCP足以确保主动脉弓手术期间的脑保护。同样有报导显示对ATAAD手术患者行单侧与双侧ASCP在术后中风或死亡率等临床结局方面无显著统计学差异。另一份研究表明单侧和双侧ASCP的结局无显著差异，单侧ACSP有效且稳定，神经并发症发生率较低。然而多项研究证实，对于高龄、颈动脉狭窄、有脑血管疾病史或预计停循环时间较长（>40-50min）的高危患者，双侧ASCP可能提供更优的保护。单侧ACSP应用的前提是假设Willis环完整且功能正常，能够确保对侧大脑半球的充分灌注。一项对急性卒中患者的回顾性分析发现，34%的患者Willis环不完整，这与出院时独立行走能力的可能性显著降低相关。此外，一项为期十年的前瞻性研究采用TCCD评估择期主动脉弓手术患者的Willis环功能状态，636例患者接受了择期手术并采用ASCP。术前61%的患者完成了全面的Willis环功能评估，其中仅27%的患者Willis环功能完整。根据侧支血流模式，解剖变异将患者分为单侧ASCP“安全”、“中度安全” 或“不安全”三类，结果显示72%安全，18%中度安全，10%不安全。值得注意的是有0.5%的患者被认为双侧ASCP不安全。作者得出，当Willis环功能不确定时，双侧灌注可能是比单侧灌注更安全的选择，可最大限度降低脑灌注不足的风险。总之，ASCP方式的选择可能取决于患者个体因素和机构规范。若预计HCA持续时间超过40-50min，或NIRS出现显著不对称，建议可采用双侧脑灌注。此外，麻醉医生还可通过整合术前脑血管影像学检查（包括弓部畸形）和神经系统病史进行风险评估，并在心脏团队讨论中充当神经保护的倡导者，积极参与脑灌注方案的规划。
4.2.4 CPB期间的目标平均动脉压
CPB期间，脑自动调节功能受损，低灌注压力持续时间越长，损伤越严重。传统上，50-60mmHg的平均动脉压（MAP）被认为是脑保护的金标准。然而，近期多项研究表明，更高的目标MAP（70-80mmHg）可能更有利于维持脑灌注，减少谵妄及肾损伤等并发症，尽管这些研究结果存在不一致。因此，CPB期间的最佳MAP需根据患者年龄、合并症和手术具体情况进行个体化调整。若NIRS或TCCD等神经监测手段提示可能存在脑灌注不足或相对过度灌注，应及时通知心脏团队，以进行个性化血流动力学管理并及时调整灌注策略。
4.2.5 局部脑降温
传统上，许多涉及HCA的主动脉弓手术方案中均包含冰袋头部局部降温。其提出的机制是减少邻近组织的热传导和热辐射，降低脑电静默期间仍可能发生的代谢活动，并在停循环前整体降温未完成时减少大脑与外界环境的温度梯度。然而，冰袋的实际临床价值仍存在争议。有研究者建议应慎重常规使用冰袋，尤其是在采用ACP的情况下，因为冰袋可能干扰NIRS和EEG等神经监测手段，还可能引发视网膜缺血或冻伤等理论并发症，且目前无证据表明其能改善神经功能结局。相反，也有研究者主张局部低温是一种成本效益高且常用的辅助手段，尽管复温期间冰袋保护效果会减弱，且可能存在潜在弊端。此外，有研究发现，与中度低温联合冰袋降温相比，低温RCP可带来更好的神经功能结局，这也凸显了单纯依赖冰袋降温的局限性。目前，关于中度HCA联合ASCP期间头部冰袋应用的近期临床试验较为缺乏，这强调了开展进一步研究的必要，以确定在现代脑保护技术的基础上增加局部低温是否能提供额外益处。
4.2.6 降温期间的血气管理策略
低温会影响血气分析结果，通过增加气体溶解度，导致动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）测量值降低，pH值升高，而血液中CO₂总含量保持不变。这种变化促使人们开发了CPB降温期间酸碱平衡管理的两种主要方法。pH稳态管理通过向氧合器中通入CO₂，将血气值调整至患者实际体温下的正常水平。这一方法可促进脑血管扩张，增加脑血流量（CBF），提高氧供，并有助于脑降温，在儿科患者中可能有益。尽管具有生理优势，但研究表明该方法并未改善婴儿的长期神经发育结局。此外，pH稳态管理可能损害脑自动调节功能，从而增加脑水肿和微栓塞事件的风险。相比之下，α稳态管理允许低温诱导的碱中毒持续存在，从而维持脑自动调节功能，保护酶活性，并支持CBF与脑氧代谢率之间的适当耦连。因此，该方法可降低脑水肿和栓塞事件的风险。成人研究数据显示更倾向于采用α稳态管理，因为其能保留自动调节机制，避免pH稳态管理相关的过度脑血管扩张。一项针对30名在32℃下接受冠状动脉旁路移植术的患者的随机试验发现，两种策略的组织氧合情况相似，但pH稳态组术后酸中毒更为明显。此外，与pH稳态相关的较差神经结局被认为与脑栓塞发生率较高有关。因此，2019年欧洲指南建议，成人轻度至中度低温心脏手术期间采用α稳态管理法。然而，由于目前尚无强有力的证据表明两种方法绝对优越，部分学者建议采用混合策略：降温阶段使用pH稳态以实现最佳脑温度分布，维持和复温阶段切换至α稳态。目前，各机构的规范可能存在差异，但大多数中心更倾向于成人HCA期间采用α稳态管理，但麻醉医生也必须考虑pH稳态和混合策略的生理影响，根据手术具体情况和患者个体风险因素调整酸碱平衡管理方案。
4.2.7 再灌注期间的脑保护
复温阶段需要额外保持警惕。当通过弓部分支之一的FET支架启动全身灌注时，双侧rScO₂可能会暂时下降。这种下降是由于泵体血流从单纯脑灌注重新分配至全身循环引起的生理现象。随着rScO₂值逐渐恢复至基线水平，麻醉医生必须了解其潜在生理机制和术中血流动力学变化，以避免误判这些变化。再灌注阶段，脑代谢活动也会增加，存在充血或颅内压升高的潜在风险。已有多项研究表明，NIRS也可用于检测这种过度脑灌注。应通过NIRS或EEG评估脑电活动，并可使用丙泊酚等药物抑制脑代谢的突然增加，以防止再灌注损伤。再灌注还与高氧诱导的氧化应激风险相关，这是由活性氧（ROS）过量产生引起的。研究表明，脑再灌注期间ROS激增可能通过氧化应激加重神经元损伤，并增加术后谵妄的风险。然而，相关证据仍不明确，关于心脏手术中高氧影响的支持和质疑观点均大量存在。值得注意的是，诸如CPB期间高氧对心脏手术后心血管并发症发生的影响（CARDIOX）试验等研究报告称，尽管动脉血氧分压升高，但神经认知结局无显著差异。这种差异凸显了目前缺乏精确的动脉血氧分压目标值，且患者合并症、高氧持续时间和吸入氧浓度滴定策略等因素均可能影响研究结果。在获得更有力的证据之前，谨慎的策略是避免长时间高氧，并在TARFET手术期间通过与灌注团队持续协作，实现接近正常氧合的再灌注。
目前，TARFET手术期间最佳的脑保护策略仍未确定。根据相关研究，脑保护的三个关键主要因素为停循环时间、脑温度和脑灌注。尽管如此，关于这些因素的最佳组合仍存在争议，因此需要在全面、多模式术中监测的支持下，制定个体化、机构特异性的规范。未来需要开展高质量的随机试验，以确立个体化灌注目标，并评估量身定制的多模式监测是否能转化为更好的长期神经结局。
4.3 脊髓缺血
脊髓缺血（SCI）是TARFET术后严重并发症，报告发生率为0%-24%。尽管TARFET相关的SCI风险低于胸腹主动脉手术，但截瘫或神经功能障碍的发生仍会导致发病率和死亡率显著增加。FET支架导致SCI的具体机制尚不清楚，但已确定多个关键风险因素，包括FET装置长度和假腔延伸至肋间动脉。脊髓通过肋间动脉或腰动脉获得的血供主要来源于第9胸椎至第1腰椎节段。因此，FET装置植入范围延伸至这些节段会增加SCI的风险。部分研究表明第10胸椎以上水平通常被认为是低风险区域，也有研究提出将FET远端放置在第8胸椎左右是可行的，目前文献中尚未确立统一的安全阈值。有研究表明，当第9胸椎至第3腰椎节段的肋间动脉依赖假腔供血时，SCI的风险会增加。术前血清肌酐水平升高和术后低血压也与SCI的发生概率独立相关。中度HCA下ACP的实验和临床数据显示，第10胸椎以下的脊髓血供严重减少，缺血90min后截瘫发生率为60%，缺血持续时间超过120min则无法恢复。不同核心温度下脊髓血供中断的安全缺血时间可通过温度系数（Q₁₀）值2.2估算，即体温每降低10℃，脊髓代谢需求降低2.2倍，因此缺血耐受时间随降温程度成比例延长。这一证据强调了脊髓脆弱性与温度管理之间的密切关系。
术前脑脊液引流（CSFd）被认为是降低高危患者轻度瘫痪或截瘫风险的一种措施。术前CSFd预防SCI的大多数证据来自胸主动脉血管内修复或胸腹主动脉手术的研究，但近期也有研究探讨了常规CSFd在TARFET手术患者中的预防应用。对1931名接受 TARFET手术的A型主动脉夹层患者进行的回顾性队列研究显示，预防性CSFd显著降低了高危患者术后SCI的发生率（26.9%对比17.7%，p=0.029）。然而，目前的证据不足以支持TARFET手术期间常规预防性使用CSFd。此外，由于CSFd存在感染或血肿形成等潜在风险，其应用仍存在争议。因此，医疗团队间的有效沟通对于确定CSFd的合适候选人至关重要。皮质类固醇、纳洛酮、硫酸镁或甘露醇等药物也被建议用于脊髓保护，但缺乏强有力的临床证据。此外，针对性的术中血流动力学干预、标准化CSFd以及药物治疗在TARFET特定场景中的疗效尚未明确确立。大多数机构通常采用的规范将MAP维持在至少85-100mmHg，同时通过CSFd将脑脊液压力维持在10-12mmHg以保护最佳脊髓灌注压力，且引流速度不超过15mL/h。术后MAP管理对于降低TARFET手术后SCI、急性肾损伤和谵妄的风险至关重要，尤其是在老年或合并其他疾病的患者中。仍需通过多中心注册研究和前瞻性试验进一步研究，以更好地阐明这些关联。
4.4 凝血功能障碍的管理
TARFET手术常导致患者出现凝血功能异常。术前灌注不足、血管损伤或炎症，常导致凝血因子消耗和纤溶亢进。这种凝血功能障碍在CPB后会进一步加重，仍是主动脉手术后的重要并发症。CPB相关凝血功能障碍是多因素的，包括血液稀释、凝血因子消耗、低温、纤溶亢进和肝素残留效应。多项研究表明，CPB期间纤维蛋白原水平通常会降低30%-50%，而体温低于33℃会显著损害血小板功能和凝血酶活性。因此，围术期出血以及对血制品或凝血因子输注的需求较为常见。为快速、针对性地纠正凝血功能障碍，全球高容量主动脉中心常规使用纤维蛋白原浓缩物、凝血酶原复合物浓缩物（PCC），偶尔也使用重组凝血因子Ⅶa等凝血因子浓缩物。与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，PCC能更快速有效地恢复维生素K依赖性凝血因子的水平。但PCC在血栓栓塞、术后急性肾损伤以及给药方案等方面的研究结果不一致。然而，由于成本、监管限制和机构可获得性等因素，大多数中心仍以FFP、冷沉淀及单采血小板等传统血制品为术后凝血功能障碍管理的主要手段。应提前与输血科沟通，可确保血制品（尤其是预融FFP、血小板和冷沉淀）及时供应，以避免大量出血时延误治疗。2024年成人心脏手术患者血液管理指南强调，主动规划、提前与输血科沟通以及制定机构个体化规范流程，以优化围手术期止血效果。多项既往研究强烈支持通过血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定法（ROTEM）等粘弹性检测进行常规止血功能基线评估。多项研究表明，与基于经验性治疗或标准实验室检查的输血决策相比，由TEG或ROTEM指导的凝血因子和纤维蛋白原补充可减少血制品的使用。此外，有证据支持ROTEM指导的输血方案可降低出血相关再次手术的发生率。然而，应认识到粘弹性检测的若干局限性。有报告称ATAAD患者的凝血功能障碍状态高度复杂且多因素，因此需专门设计针对该场景的输血方案，仅依赖ROTEM或TEG可能不够充分。粘弹性检测并不能替代传统实验室检查，标准实验室检查结果对于全面评估凝血功能以及结合床旁检测结果指导输血仍至关重要。
三、术后管理
1、术后内脏器官保护
术后肝功能障碍（PLD）是TARFET手术后的重要并发症。队列研究显示，672名患者中PLD的发生率为27.5%，其发生与早期死亡率增加和严重不良结局相关。独立危险因素包括术前低血压、冠状动脉疾病、CPB时间延长、肝酶水平升高、血小板减少和红细胞输注需求增加。若预计发生PLD，应严格控制血压以支持肝灌注，提供针对性血小板输注，并限制性红细胞输注同时使用自体血回输技术，以降低输血相关肝损伤的风险。急性肾损伤（AKI）也是TARFET手术后的主要并发症。现有最大规模的回顾性研究中， 466名患者中AKI的发生率为36.5%，根据KDIGO标准诊断为3期AKI的患者，其住院死亡率（8.4%）和90天死亡率（16.3%）显著升高，风险是无AKI患者的5倍以上。AKI的大多数独立危险因素与PLD相似，且许多无法预防。由于CPB时间延长是导致这些主要并发症的可纠正因素，提高手术熟练度和流程效率对于最大限度减少术后肝肾并发症至关重要。此外，应与手术团队就HCA期间的温度控制进行协调，对于缩短CPB时间也至关重要。
2、术后疼痛管理
有效控制急性和慢性疼痛仍是心脏麻醉医生面临的重大挑战。多模式镇痛策略已成为ERAS方案的重要组成部分，包括使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物、利多卡因和氯胺酮等药物，以及选择性应用区域阻滞技术。与传统阿片类药物为主的镇痛方法相比，多模式镇痛方案显示出更优的镇痛效果、更低的阿片类药物需求以及更少的阿片类相关不良反应。一项随机临床试验表明，普瑞巴林（术前150毫克，术后每日两次，持续14天）单独使用或与氯胺酮持续静脉输注（0.1mg/Kg/h，持续48h）联合使用，可有效降低心脏术后持续疼痛的发生率。此外，椎旁阻滞等区域阻滞已被广泛应用，但也存在穿刺部位血肿和严重出血等风险，临床应用中需谨慎实施并严密监测。近年来，竖脊肌平面阻滞或胸骨旁阻滞作为胸骨正中切口患者的潜在有效镇痛技术已引起关注，但关于其安全性和有效性的明确数据仍缺乏，仍需开展持续研究以优化疼痛管理策略，最大限度减少并发症并改善TARFET手术患者的生活质量。
四、未来方向
如今，复杂主动脉疾病的外科治疗技术正在迅速发展。一种创新的用于左锁骨下动脉血运重建的新型带侧支支架移植物已进行了临床前测试，这种人工血管可缩短脊髓和下半身停循环时间。FET支架的起始水平已被确认为导致SCI的关键因素，而这种新型人工血管可将远端吻合口从3区或2区向1区近端移位。此外，弓部血管内支架技术可能进一步降低开放手术的风险，并使手术更高效。这些进展有助于在更轻度的低温条件下实现更稳定的NIRS和EEG，简化体温和凝血功能管理，并在正性肌力药物需求减少的情况下顺利脱离CPB。
精准医学在复杂主动脉手术的围术期管理中也变得重要，这代表需考虑每位患者独特的生理状况、解剖特征和风险分层，从标准化方案转向个体化管理。首先，药物基因组学与患者特异性药物策略的整合有望显著影响麻醉药物的选择和剂量。基于药物基因组学数据的麻醉管理可能改善血流动力学稳定性，减少麻醉相关不良反应，并促进术后快速康复。其次，精准医学的应用还包括为脑和脊髓定制神经保护技术。越来越多的证据表明，脑自动调节功能差异、脊髓侧支血供变异性以及特殊情形的灌注不足等因素，需要个体化管理方案以减少神经系统并发症。必须根据每位患者的个体生理反应，解读NIRS和pEEG等数据，实时调整灌注、麻醉深度和温度目标。最后，将大数据分析和AI整合到围术期工作流程中具有巨大潜力。基于数据库构建的预测工具，有望为SCI、卒中、肾肝功能障碍或低心排综合征等术后并发症提供风险评估。近期研究强调了个体化风险预测和实时数据分析在优化器官保护措施中的关键作用。未来的研究应致力于通过前瞻性研究验证这些策略，将麻醉管理定位为主动脉手术精准医学的重要组成部分。
总结
TARFET手术为大范围主动脉疾病的治疗提供了有效方法。尽管如此，TARFET仍面临技术挑战并具有较高的主要神经和血管并发症风险，需要全面的跨学科合作和高度谨慎的术中麻醉管理。麻醉医生在加强脑和脊髓保护、维持血流动力学以及通过精密监测技术协助手术决策方面发挥着重要作用。随着精准医学的兴起，麻醉管理将日益注重患者特异性药物治疗、定制化神经保护方案以及采用为围术期管理提供信息的预测分析工具。特别是，基于AI的风险分层可使麻醉医生更好地预测和预防脊髓缺血、卒中和器官功能障碍等并发症，实现前瞻性和个体化干预。这些新兴实践强调，麻醉管理是当代主动脉手术取得最佳结局的重要组成部分，而不仅仅是一种支持性角色。
任云 医师
编译
复旦大学附属中山医院
郭克芳 教授
审校
复旦大学附属中山医院
参考文献
Jang M, Nam SB, Kim YJ, Woo JH, Song SW. Anesthetic Perspective on Total Arch Replacement With Frozen Elephant Trunk Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. Published online November 7, 2025. DOI:10.1053/j.jvca.2025.11.007.
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