在中国，维生素D不足和缺乏的总体患病率高达91.2%，这不仅是实验室里冰冷的数字，更是临床医生每天面对的普遍状况。
近日发布的《维生素D及其类似物的临床应用共识（2025版）》为这一常见问题提供了与时俱进的临床路径图。本文将聚焦医生最关心的三个实操问题——补多少、补哪种、如何监测，为您梳理最新指导。
九成人群不足，诊断标准统一
维生素D不仅是维生素，更是一种关键的类固醇激素前体，对骨骼健康、免疫调节等多系统功能至关重要。人体约80%的维生素D通过皮肤经紫外线照射合成，仅20%来自食物。
我国维生素D营养状况不容乐观：缺乏率61.3%，不足率91.2%。这一数据提示，在临床工作中，对高危人群进行维生素D水平评估应成为常规考量。
诊断方面，共识明确了血清25-羟维生素D（25OHD）作为评估维生素D营养状况的“金标准”。国际公认的划分标准为：
缺乏：＜20 ng/ml
不足：20-30 ng/ml
充足：＞30 ng/ml
共识特别建议，对于确诊骨质疏松的患者，应将25OHD水平长期维持在充足范围（＞30 ng/ml），以优化抗骨质疏松治疗的疗效。
分层补充，个体化方案
共识强调，维生素D补充应遵循“分层管理”原则，即根据缺乏程度、基础疾病和肝肾功能状况制定个体化方案。
对于普通维生素D缺乏/不足的成年人，推荐每日补充800~2000 IU作为基础维持剂量。若需快速纠正缺乏状态，可采用短期强化方案，如每日6000 IU或每周50 000 IU，持续4~12周后转为维持剂量。
特殊人群需特别注意：65岁以上老年人、肥胖人群（BMI≥30 kg/m²）、吸收不良综合征患者，往往需要更高剂量（通常是常规剂量的2~3倍）才能达到相同的血药浓度。
一个常见的临床误区是混淆“普通维生素D”与“活性维生素D”。共识明确指出，对于肝肾功能正常的单纯营养性缺乏，必须使用普通维生素D，而活性维生素D及其类似物（如骨化三醇）仅用于特定疾病状态的治疗。
四种类型，精准选择
面对市场上琳琅满目的维生素D制剂，临床医生应如何为患者选择？共识根据代谢路径和作用特点，将维生素D相关制剂分为四大类，其区别与选择策略如下：
表：常见维生素D制剂特点与选择策略
需要特别注意的是，活性维生素D及其类似物是处方药，有严格的适应证，绝对不能用于纠正普通营养性维生素D缺乏。
时机与指标，安全有效补充
合理的监测是确保维生素D补充安全有效的关键环节。共识建议，在开始补充普通维生素D后，应在2~3个月复查血清25OHD水平，评估治疗效果并调整后续剂量。
对于使用活性维生素D及其类似物的患者，由于治疗窗较窄，监测需更加密切：
初始阶段：治疗后1、3、6个月检测血钙、尿钙、血磷；
稳定期：至少每6个月检测一次。
当患者出现乏力、恶心呕吐、烦渴多尿、便秘等症状时，需警惕维生素D过量导致的高钙血症。一旦确诊，应立即停药，并采取静脉输注生理盐水、使用袢利尿剂等措施促进钙排泄。
共识特别提醒，对于接受普通维生素D长期治疗的患者，建议每补充6个月后暂停4~8周，以避免可能的组织蓄积，这一建议对临床实践具有重要指导价值。
特殊人群：CKD患者的管理策略
慢性肾脏病患者是维生素D代谢紊乱的高发人群，也是活性维生素D及其类似物的主要适应人群。共识为这类患者的治疗提供了清晰路径：
对于CKD G3a-G5期患者，当出现继发性甲状旁腺功能亢进时，应启动活性维生素D或其类似物治疗。治疗过程中需动态观察“铁三角”——血钙、血磷和全段甲状旁腺激素水平的变化。
常用药物选择包括：骨化三醇、阿法骨化醇以及选择性维生素D受体激动剂（如帕立骨化醇）。其中帕立骨化醇等新型制剂对血钙血磷影响较小，尤其适用于需要严格控制血磷水平的患者。
治疗目标是将iPTH水平维持在正常值上限的2~9倍范围内，同时保持血钙和血磷在目标范围。这一平衡需要个体化的剂量调整和定期监测来实现。
结语
维生素D的应用正从“一刀切”走向精准分层，而每一次精准用药，都源于对共识的深刻理解和对患者状况的全面把握。
参考文献：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物的临床应用共识（2025版）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2025，18（5）:497-517.
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