宜昌市夷陵区“8·26”一般大型游乐设施坠落事故调查报告
2025年8月26日13时许，在宜昌市夷陵区小溪塔街道南津关村的西陵峡快乐谷景区（以下简称“快乐谷景区”）蹦极项目处，发生一起一般大型游乐设施坠落事故，致使1人重伤，截至2025年10月16日，直接经济损失18.36万元。经市政府组织属地和相关部门核查认定，本起事故为大型游乐设施安全责任事故。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）的相关规定，经市人民政府批复同意，市市场监管局于2025年10月16日牵头成立了事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03—2024）的相关规定，经现场勘查、资料审查、调查取证、综合分析以及技术论证，查明了事故发生的经过与原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题，给出了事故防范和整改建议。
一、事故基本情况，2025年8月26日13时许，在快乐谷景区的蹦极项目中，一名游客在蹦极过程中落水，受重伤后经救治已无生命危险。
二、事故发生单位以及设备概况
（一）事故发生单位具体情况
事故大型游乐设施产权所属单位、使用单位和事故发生场地均为宜昌西陵峡快乐谷旅游投资管理有限公司（以下简称“快乐谷旅游公司”），统一社会信用代码：914205007070971170。该公司成立于1998年12月，法定代表人周某，注册资本为2900万元，公司注册地址为湖北省宜昌市夷陵区小溪塔街道南津关村，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），主要从事休闲观光旅游服务；游乐园服务；游览景区管理服务；旅游项目投资管理、经营；蹦极、攀岩、高台跳水、飞天滑索、户外拓展服务等。
快乐谷旅游公司在国家风景名胜区、4A级旅游景区西陵峡口风景区内投资建设了快乐谷景区。景区内经营的项目包括：三峡蹦极、悬崖跷跷板、悬崖飞轮、悬崖漫步、飞天滑索、快乐飞翼、峡谷滑道、峡谷秋千、真人CS野战、户外拓展、快乐山庄及龙泉洞等。其中，涉及特种设备的项目共有7个，特种设备7台，分别为三峡蹦极、快乐飞翼、峡谷滑道、飞天滑索、悬崖跷跷板、悬崖飞轮和360悬崖摆锤。
（二）事故相关人员情况
1.周某，男，群众，时任快乐谷旅游公司法定代表人、总经理，主要负责人，全面负责公司安全生产工作，事故发生后，法定代表人发生变更。
2.黄某武，男，群众，快乐谷旅游公司安全主管、特种设备安全总监，负责公司特种设备的安全管理工作。
3. 周某旭，男，群众，快乐谷旅游公司安全副主管、特种设备安全副总监，持有《特种设备作业人员证》A类别，有效期2025年7月至2029年7月。
4.方某勇，男，群众，快乐谷旅游公司专职安全管理员，具体负责特种设备的使用安全管理工作。持有《特种设备作业人员证》A类别，有效期2025年7月至2029年7月。
5.王某林，男，群众，快乐谷旅游公司员工，三峡蹦极项目主管，具体负责三峡蹦极、飞天滑索等项目的日常管理工作，持有《特种设备作业人员证》Y2类别，有效期2024年9月至2028年8月，在该蹦极项目累计工作13年。
6.宋某新，男，群众，快乐谷旅游公司员工，为三峡蹦极项目现场操作人员（蹦极教练），负责对游客全身安全装备以及绳索连接情况进行复核，持有《特种设备作业人员证》Y2类别，有效期2023年12月至2027年11月，在该蹦极项目累计工作近2年。
7.蔡某，男，群众，快乐谷旅游公司员工，为三峡蹦极项目现场操作人员（教练助手），负责协助蹦极教练对游客全身安全装备以及绳索连接情况进行检查，担任助手岗位3个月。
8.李某生，男，群众，快乐谷旅游公司员工，为三峡蹦极项目现场操作人员（蹦极教练），负责帮助游客穿戴全身安全装备，持有《特种设备作业人员证》Y2类别，有效期2024年9月至2028年8月，在该蹦极项目累计工作近1年。
9.邓某波，男，群众，快乐谷旅游公司员工，负责蹦极结束后把游客从蹦极绳接到浮台上。
10.周某萍，女，群众，三峡蹦极项目体验游客。
（三）发生事故设备的具体情况
发生事故的设备为蹦极，该设备主要分为蹦极平台、蹦极绳、接应平台三部分。蹦极平台采用钢结构塔架形式，长41.66m、宽1.8m、高61m（蹦极区域长2.8m、宽3.1m）；平台表面铺设铁板，两侧设有钢管护栏。接应平台由塑料管铺设而成，长3.9m、宽2.98m；最下层采用两端封闭的200mm塑料管，上层采用两端封闭的63mm塑料管；表面铺设厚度为4cm的软胶垫；平台四周以32mm钢管（外套软胶管）制成高42cm的护栏，并通过长4m、宽1.12m的简易通道与陆地相连。
蹦极设备（含蹦极弹性绳、安全附件、跳跃安全装备）属于《特种设备目录》中大型游乐设施大类下的无动力游乐设施类（以下简称“事故设施”）；塔架制造单位：宜昌市船舶公司；设备制造单位：北京拒马公司；注册代码：61404205002000050002；制造日期：1999年9月；整机设计使用期限：至2049年9月；设备高度：61m；事故前最近一次定期检验日期：2024年10月17日，在检验有效期内。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生过程
2025年8月26日中午，游客周某萍在快乐谷景区蹦极过程中落水受重伤。通过调取监控视频和询问事故现场相关人员，还原事故经过如下：
12:51:36，游客周某萍抵达快乐谷景区蹦极项目入口处，依照景区安全规范要求，签署《快乐谷蹦极参加活动者资料登记表》并完成体重核实。
12:56:32，游客周某萍到达全身安全装备穿戴区，在蹦极教练李某生的协助下穿戴好全身安全装备。
12:58:47，游客周某萍穿戴全身安全装备来到蹦极平台。蹦极助手蔡某检查其全身安全装备穿戴情况，并进行扣锁操作。随后，蹦极教练宋某新向周某萍详细讲解了蹦极安全注意事项，并检查全身安全装备的穿戴情况以及装备与绳索的连接情况。
13:02:02，在蹦极教练宋某新的指导下，游客周某萍从平台上主动跃下。
13:02:05，周某萍身上的安全装备突然脱落，致使她与蹦极绳脱离，随后发生坠落。
13:02:07，周某萍的身体在空中旋转了两圈后，腿部与接应平台左上角的钢管护栏发生碰撞，最终落入水中。
（二）应急处置情况
事故发生后，接应平台工作人员邓某波迅速将伤者从水中救出。紧接着，周某、王某林、方某勇等人第一时间赶到接应平台，在现场立即采取了紧急救助措施，并拨打了120急救电话。随后，李某生和黄某武等人将伤者送往医院。13时20分，在夷陵区半岛城邦小区路边与宜昌市夷陵人民医院（以下简称“夷陵医院”）的120救护车相遇，最终由救护车将伤者送往夷陵医院进行救治。
根据宜昌市夷陵医院出具的《急诊病例》显示，13时41分伤者抵达夷陵医院时，生命体征中脉搏为134次/分，血压为106/64mmhg，伤者出现创伤性休克。根据《首次病程记录》显示，16时38分伤者在救治手术前，生命体征中脉搏为125次/分，血压为89/58mmhg，出现失血性休克。根据《人体损伤程度鉴定标准》，伤者达到其他损伤类型中的“各种损伤引起休克（中度）”标准，属于重伤二级。
13时20分，快乐谷旅游公司法定代表人周某通过电话向夷陵区文旅局报告了事故情况，随后，夷陵区文旅局立即赶往现场核实情况。14时15分，夷陵区文旅局通过电话向夷陵区人民政府报告了相关情况。16时40分，夷陵区文旅局向夷陵区人民政府提交了书面报告。20时39分，夷陵区人民政府通过电话向市政府总值班室报告了事故情况。21时37分，夷陵区委区政府总值班室值班人员通过“宜昌市突发事件一体化应急联动处置平台”向市委、市政府总值班室报送《西陵峡快乐谷景区1名游客受伤》情况。21时45分，夷陵区委区政府总值班室值班人员通过“宜昌市突发事件一体化应急联动处置平台”向市应急局同步报送《西陵峡快乐谷景区1名游客受伤》情况。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况。此次事故导致周某萍1人重伤，其左右胫腓骨、胸5椎体横突、多根肋骨、左右股骨均发生骨折。伤者于9月1日从夷陵医院转至宜昌市中心人民医院（西陵院区）接受治疗，10月5日又从该院转至武汉健嘉康复医院进行康复治疗。
（二）设备损坏情况。事故中的蹦极设备完好无损，未出现断裂情况，也未对周围环境造成损害。
（三）直接经济损失。截至2025年10月16日，此次事故造成直接经济损失18.36万元。
五、事故原因以及性质认定
（一）事故调查情况
根据现场询问、现场勘查、视频监控和查阅资料，相关情况如下：
事故单位安全生产工作开展情况。
快乐谷旅游公司为强化安全管理，总经理周某负责公司全面工作，任命黄某武为特种设备安全总监，周某旭（持有特种设备安全管理人员证件）为特种设备安全副总监，方某勇（持有特种设备安全管理人员证件）任特种设备专职安全管理员。公司内部分为运动一部和运动二部，管理不同的游乐项目，蹦极项目属于运动一部管理，部门主管负责人为王某林（持有特种设备大型游乐设施作业人员证件）。
快乐谷旅游公司编制了《特种设备安全管理制度》和《特种设备使用安全风险日管控、周排查、月调度管理制度》等企业内部特种设备管理制度并组织实施，编制了《蹦极跳操作程序》等特种设备的现场安全操作规程并组织实施。编制了《特种设备应急预案（蹦极）》，并于2025年8月底前开展2次蹦极项目应急救援演练，同期开展6次安全教育培训、7次风险隐患大排查大整治。
快乐谷旅游公司运动一部每日上班前均对三峡蹦极项目的全体员工开展每日安全检查和日常教育培训，对身体不适的员工及时安排轮岗。工作期间，严禁工作人员携带手机上岗，工作人员通过对讲机保持通信畅通。
按照《蹦极跳操作程序》要求，跳台教练应根据游客体重调整设备，在“8”字钢环上锁定冲击绳，检查升降绳、卡宾环、滑轮、D型钢环、卷带、绳索是否完好；之后，跳台教练和助手再检查一遍。接着，跳台教练将弹性绳与坐式安全带连接，检查坐式安全带、卡宾环、卷带以及手上标记与绳索标记是否一致；最后，跳台教练和助手再依次检查一遍。
属地政府及监管部门监管情况。
事故发生地属于宜昌市夷陵区小溪塔街道，小溪塔街办依据属地管理职责，对其行政区域内生产经营单位的安全生产状况开展监督检查，协助夷陵区政府有关部门或按照授权依法履行安全生产监督管理职责。事故发生地属于旅游景区，夷陵区文旅局作为夷陵区文旅行业的主管部门，依据“管行业必须管安全”的原则，对文旅行业履行安全生产监督管理职责。事故涉及的设备属于特种设备大型游乐设施，夷陵区市场监管局及其派出单位小溪塔市场监管所依法负责该区域的特种设备安全监督管理，对区域内的特种设备管理和使用安全履行监察职责。
（二）事故原因
1.直接原因。
在蹦极项目现场，蹦极教练宋某新和蹦极助手蔡某在为游客周某萍进行扣锁操作时，将全身安全装备上部卡扣与弹性绳卡宾环连接后，因疏忽大意，未将安全装备下部卡扣与弹性绳卡宾环连接，导致周某萍在下落过程中身体从安全装备上部脱离，人体与设备完全分离，最终发生坠落事故。
2. 间接原因。
（1）蔡某存在违章作业行为。作为蹦极助手，蔡某代替教练执行弹性绳与坐式安全带（即安全装备下部）的连接工作程序，此举违反了《蹦极跳操作程序》。在现场，蔡某未能严格执行“再检查一遍”的工作程序，未发现安全装备下部与弹性绳未连接的情况，进而导致事故发生。
（2）宋某新存在违章作业行为。身为蹦极教练，宋某新未亲自执行弹性绳与坐式安全带（即安全装备下部）的连接工作程序，违反了《蹦极跳操作程序》。在作业期间，宋某新注意力分散，未能严格执行“再检查一遍”的工作程序，未发现安全装备下部与弹性绳未连接的情况，最终导致事故发生。
（3）快乐谷旅游公司风险辨识不到位，岗位设置不严谨。快乐谷旅游公司未能对蹦极项目中的高风险岗位和低风险岗位进行有效区分，未能明确高风险岗位的培训时长和胜任条件，致使教练和教练助手岗位职责分工界限模糊，项目内人员可自行调整岗位分工，导致事故发生。
（4）快乐谷旅游公司现场安全管理缺失。快乐谷旅游公司在日常检查中已发现蹦极过程中存在未正确连接卡扣的情况，却未采取有效防范措施。快乐谷旅游公司未有效落实安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防工作机制，未全面排查蹦极项目可能存在的人员操作失误、设施设备故障等安全风险，也未制定相应防范措施，最终导致事故发生。
（5）蹦极设备缺少安全联锁装置。快乐谷旅游公司在用的蹦极设备，其风险防范水平高度依赖于操作人员对高风险作业的自控能力，缺少不受人的行为所影响的安全防范措施。
3. 主要原因。
事故的主要原因是快乐谷旅游公司未在蹦极项目中建立严格的岗位管理制度，任由项目人员自行调整岗位分工，致使不具备岗位胜任能力的人员在关键岗位操作高风险工作，加之个体疏忽、集体失察，最终导致本次事故发生。
4. 次要原因。
操作人员的个体失职与违章作业。蹦极教练宋某新和蹦极助手蔡某在执行扣锁环节时，由于未严格遵守安全检查流程，个体疏忽导致未能执行关键的检查职责，从而共同造成了安全装备未正确连接的问题。两人在现场均未严格执行“再检查一遍”的安全程序，形成集体失察。
（三）事故性质
综上，调查组认定，此事故是一起因企业主体责任落实不到位、安全风险辨识不足，未对高风险岗位采取足够防范措施，且个体疏忽、集体失察导致的特种设备一般事故。
六、责任认定以及处理建议
（一）快乐谷旅游公司。未能有效辨识岗位责任风险，未能在蹦极项目中设置严格的岗位管理制度，未能有效落实特种设备风险隐患排查治理制度，对违规调整岗位分工的行为缺少有效管理，导致事故发生，对本次事故发生负主要责任。建议夷陵区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，对该公司作出行政处罚。
（二）周某，快乐谷旅游公司法定代表人。未能督促安全管理人员落实风险隐患排查治理制度，对这起事故负领导责任。建议夷陵区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定，对该公司法定代表人周某作出行政处罚。
（三）黄某武，快乐谷旅游公司特种设备安全总监。未能督促安全员落实风险隐患排查治理制度，对本次事故负次要责任。建议快乐谷旅游公司按照公司内部规定严肃处理，并将结果报夷陵区市场监管局。
（四）方某勇，快乐谷旅游公司特种设备专职安全管理员。未能督促安全员落实风险隐患排查治理制度，对本次事故负次要责任。建议快乐谷旅游公司按照公司内部规定严肃处理，并将结果报夷陵区市场监管局。
（五）王某林，快乐谷旅游公司蹦极项目负责人。未能及时制止并纠正项目内人员自行调整岗位分工之举，对本次事故负次要责任。建议快乐谷旅游公司按照公司内部规定严肃处理，并将结果报夷陵区市场监管局。
（六）宋某新，快乐谷旅游公司蹦极项目现场操作人员（蹦极教练）。因违章作业致游客坠落重伤，对事故发生负直接责任，建议夷陵区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定，及《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局第140号令）第二十三条，对宋某新作出行政处罚。同时，建议快乐谷旅游公司按照公司内部规定严肃处理，将其调离蹦极项目岗位，并将结果报夷陵区市场监管局。
（七）蔡某，快乐谷旅游公司蹦极项目现场操作人员（蹦极助手）。因违章作业致游客坠落重伤，对事故发生负直接责任，建议快乐谷旅游公司按照公司内部规定严肃处理，将其调离蹦极项目岗位，并将结果报夷陵区市场监管局。
（八）夷陵区人民政府。8月26日14时15分，夷陵区文旅局通过电话向夷陵区人民政府报告了相关情况，16时40分，夷陵区文旅局向夷陵区人民政府提交了书面报告。20时39分，夷陵区人民政府通过电话向市政府总值班室报告了事故情况。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十一条“安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时”规定，存在迟报行为。建议由宜昌市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十九条和《中共湖北省委关于印发〈湖北省党委（党组）运用监督执纪“第一种形态”落实主体责任办法〉的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对夷陵区人民政府负责人开展约谈。
（九）夷陵区小溪塔街办。夷陵区小溪塔街办是事故单位的属地监管单位。2025年1月至8月，小溪塔街办召开安全生产会议10次，对快乐谷旅游公司开展监督检查8次，督促其加大特种设备安全管理力度。但在检查中未能发现蹦极人员自行调整岗位分工的行为，未能有效落实属地管理责任。建议夷陵区人民政府依据《中共湖北省委关于印发〈湖北省党委（党组）运用监督执纪“第一种形态”落实主体责任办法〉的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对夷陵区小溪塔街办安全生产工作负责人开展批评教育、约谈。
（十）夷陵区文旅局。2025年1月至8月期间，夷陵区文旅局累计对快乐谷旅游公司开展监督检查、发布风险提示共计14次，开展景区安全风险评估，并组织2次专题教育培训，督促快乐谷旅游公司规范景区内安全标志管理。然而，在检查过程中，未能发现蹦极人员自行调整岗位分工的情况。作为夷陵区文旅行业的主管部门，其贯彻落实“管行业必须管安全”要求不到位。建议夷陵区人民政府依据《中共湖北省委关于印发〈湖北省党委（党组）运用监督执纪“第一种形态”落实主体责任办法〉的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对夷陵区文旅局安全工作负责人及安全股室负责人开展批评教育、约谈。
（十一）夷陵区市场监管局。2025年1月至8月，夷陵区市场监管局及其派出单位小溪塔市场监管所累计对快乐谷旅游公司开展监督检查11次、专题教育培训4次、警示约谈3次、立案处罚1次，依法开展特种设备重大事故隐患专项治理，督促该公司强化新型游乐设施管理及风险自查力度。然而，检查中未发现蹦极人员自行调整岗位分工的情况，特种设备安全监管职责落实不到位。建议由夷陵区人民政府依据《中共湖北省委关于印发〈湖北省党委（党组）运用监督执纪“第一种形态”落实主体责任办法〉的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对夷陵区市场监管局特种设备安全工作负责人、特种设备安全股室负责人和小溪塔市场监管所负责人进行批评教育、约谈。
七、事故防范和整改措施
为有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
（一）快乐谷旅游公司整改建议
应认真吸取“8·26”事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。
完善岗位管理制度。对现有特种设备安全岗位开展风险再辨识、隐患再排查。根据风险情况，区分高风险岗位和低风险岗位，明确高风险岗位的培训时长和胜任条件，明确高风险岗位工作内容和工作流程，严禁未经公司授权许可，擅自变更岗位工作内容的行为。积极推进硬件设备改造升级。配合管理部门，积极推进蹦极等高风险特种设备安全联锁智慧预警系统的升级建设，提升技术防范水平，增强特种设备的本质安全性能。对游客询问登记增加血压、酒精测试等项目，做到严谨规范。优化接应平台布局与安全水域，降低次生风险。重新开展接应平台及安全水域的勘测与设计工作，将平台从当前蹦极点的垂直正下方迁移至侧方安全位置，通过设置永久性浮标、防护网等设施，明确划定并隔离出足够大小的安全水域，严格执行“防止其他船只、人员或危险漂浮物进入”的规定。明确主要负责人、安全总监、安全员职责。主要负责人要认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，要组织全体从业人员开展安全警示教育，深刻剖析事故发生原因和教训，以案为鉴，强化从业人员专业培训力度，特别增加对新员工培训频次，切实增强全体从业人员的安全意识、责任意识、业务能力。全面排查整治设备隐患。公司安全管理人员需提升专业水平，增强发现隐患的能力，并完善风险辨识与防范措施。必须彻底排查治理事故隐患，严格按照标准建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。应全面辨识各类安全风险，深入排查各类事故隐患，并实施闭环整改，确保风险管控在隐患前面，隐患消除在事故发生前面。定期组织应急演练，及时发现并制止违规操作，防范事故发生。
（二）夷陵区人民政府整改建议
加强安全生产事故上报管理体系建设，畅通信息报送渠道和核查机制，压缩层层审批时间，明确报告时限红线，加强对事故等级界定，事故类型判定和伤害程度认定的学习，构建一个责任清晰、反应迅速、监督有力的事故报告体系，坚决杜绝类似事件再次发生。
（三）夷陵区小溪塔街办和夷陵区文旅局整改建议
严格落实安全生产“三管三必须”要求，深刻吸取事故教训，落实防范措施：
强化行业及属地监管责任，加强风险辨识与隐患排查治理工作，提升安全检查的专业性，邀请行业领域专家开展专项帮扶，提高对特种设备安全管理工作的认识，增强企业的风险辨识能力，加强《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规及安全知识的宣传教育，通过举办培训班、发放宣传资料等方式，增强企业及从业人员的安全意识和法治观念，营造良好的安全生产氛围。
2. 督促快乐谷旅游公司依据事故发生原因落实整改措施，加强对同类景区的行政指导与事故警示，督促辖区内各相关单位开展全面风险排查，杜绝监管盲区。督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。要深刻汲取“8·26”事故教训，组织开展一次全面的警示教育活动，充分发挥事故的警示教育作用，确保负有安全生产监管职责的人员有所反思、有所提升，扛责上肩、担当作为，有效防范各类生产安全事故发生，切实守牢安全防线。
（四）夷陵区市场监管部门整改建议
应进一步强化特种设备安全监管工作，深刻汲取事故教训，将旅游景区大型游乐设施作为日常监管重点，扎实开展特种设备安全生产治本攻坚三年行动，落实好常规监督检查计划，全面掌握辖区内大型游乐设施高风险岗位状况，督促使用单位落实安全生产主体责任，严厉查处违反操作规程、人员无证上岗等违规行为，坚决整治未经检验使用、未办理使用登记等违法行为；推进大型游乐设施和客运索道安全联锁智慧预警升级工作，推动提升特种设备本质安全水平，压实企业安全主体责任，严防事故发生。
宜昌市夷陵区“8·26”一般大型游乐设施坠落事故调查组
2025年12月23日
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