2023年8月23日晚上17时40分左右，莆田市城厢区凤凰山街道的诺亚水乐园在经营过程中发生一起一般淹溺事故，事故造成游客林**（女，身份证：3509262014******06，户籍地址：福建省*县*村*号）死亡、直接经济损失约105万。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关规定，按照莆田市安委会《一般生产安全事故查处挂牌督办通知单》（莆安事故督〔2023〕5号）要求，城厢区人民政府于2023年9月5日成立城厢凤凰山诺亚游乐园“8·23”事故调查组对事故展开调查。调查组依据有关规定，按照“四不放过”要求，通过现场勘察、查阅资料、询问走访和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和事故整改防范措施，形成了事故调查报告，并经莆田市人民政府安全生产委员会和城厢区人民政府审查同意。现将有关情况报告如下:
一、事故发生相关单位概况
诺亚水乐园位于福建省莆田市城厢区凤凰山街道胜利南街1296号，由张某（身份证号：3503211983******13，家庭住址：莆田市荔城区*镇*村*号）和陈某（身份证号：3503011991******39，家庭住址：莆田市秀屿区*镇*村*号）向莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司承包运营。张某和陈某二人承包了诺亚水乐园后，日常管理事务等均由二人商议决定。莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司，法定代表人张*，身份证号：3503021994******18；工商营业执照登记日期2019年04月20日；企业经营范围：游乐园服务；餐饮服务；体育用品（不含弩）、预包装食品销售；体育场馆管理。统一社会信用代码：91350302MA32PA534R。
二、事故发生经过及事故救援善后处理情况
（一）事故场所简况
造浪池是诺亚水乐园面积最大的一个水池，造浪机整点定时造浪，造浪高度可达两米，造浪池最深水位高度一点七五米。诺亚水乐园入园处要求身高一米四以下儿童入园须由大人陪伴。
（二）事故场所值班简况
造浪池入口处设有一名救生安全员，负责指导、督促游客穿救生衣。造浪池深水区周边安排有五个救生安全员值班，每个救生安全员坐在两米多高的架子上。架子位于各自岗位的池子一米左右的边上，视野开阔，可以看到各自负责的区域。值班时要求救生安全员在造浪机造浪时进入深水区将游客推出深水区，不造浪的时候在架子上观察池内情况，造浪池人多时需要在岗位处来回走动查看游客安全。
23日14时30分，除救生安全员戴*以外，造浪池的其他救生安全员被组长许**安排去游乐园的“大水寨”滑滑梯搞卫生。期间有一名救生安全员陈*回来和戴*一起负责造浪池深水区的值班，但是没多久陈*就离开去拿饭。
监控录像显示，17时38分至17时58分事故发生期间，救生安全员戴*坐在深水区旁的椅子上玩手机，未关注造浪池内游客安全情况。
（三）事故简况
23日17时许，林**的奶奶、外婆和姑姑三个大人带着包括林**在内的四个小孩，在检票后进入诺亚水乐园。一行人在换上泳衣后来到造浪池游玩，造浪池入口处的救生安全员指导其穿上救生衣。
17时30分至40分期间，林**未穿救生衣独自在造浪池玩耍。过了一会儿，林**独自坐在充气游泳圈上，顺着水流漂浮到深水区后，不慎从游泳圈上滑落水中，溺水。现场监控显示，此时救生安全员戴*在低头玩手机。
大约17时59分，林**妹妹告知救生安全员戴*林**不见了，让其帮忙寻找，戴*起身走到深水区上方平台查看发现林**漂浮在水中。随后救生安全员戴*跳入水中，捞起林**从深水区游向浅水区，上岸后将其放在岸边平台做心肺复苏和人工呼吸。
18时06分，医务室值班护士曹**接到通知赶赴现场，将林**放置在地上做心肺复苏。
18时19分，120急救中心赶到现场接手急救工作，宣布林**死亡。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成事故受害人林**1人死亡，直接经济损失约105万。
（五）事故救援善后处理情况
城厢区人民政府安全生产委员会办公室接到诺亚游乐园事故发生的消息后，第一时间上报区政府，并于2023年8月24日上报莆田市应急管理局。在相关部门积极参与协调下，2023年8月25日张某和陈某与死者家属林**双方达成协议，赔偿款共计105万。其中100万于2023年8月25日当天由陈某账户分次转账支付给林**，剩下的5万元由陈某支付给林**。2023年8月30日市安委会下发挂牌督办文件，要求尽快查清事故原因，扎实做好事故应急处置和善后处理。2023年9月5日，区政府批复同意成立城厢凤凰山诺亚游乐园“8·23”事故调查组。
三、事故发生原因分析及性质认定
（一）直接原因
1.未穿救生衣
监控视频显示，事故受害人林**进入水深达1.75m（水深大于其身高，有明显的淹溺风险）的造浪池深水区时，未穿戴应穿戴的救生衣，在深水区不慎落水后造成淹溺，导致死亡。
2.家长未落实监护责任
监控视频显示，林**姑姑带林**进造浪池玩耍，未尽到《中华人民共和国未成年人保护法》第十六条：“未成年人的父母或者其他监护人应当履行下列监护职责：（一）为未成年人提供生活、健康、安全等方面的保障”规定的监护职责，导致林**违反安全规定（未穿戴救生衣）、独自进入造浪池深水区，在深水区不慎落水后造成淹溺，导致死亡。
3.救生安全员未遵守岗位职责
救生安全员戴*未按照GB/T16767-2010《游乐园（场）服务质量》6.2.1.3.2:“在游乐过程中，应密切注视游客安全状态，关注游乐设施运行状况，及时排除安全隐患”的规定认真工作，在工作期间基本处于玩手机的状态，未在岗位区域巡查、关注游客安全，未及时发现、制止事故受害人林**不穿救生衣下水游玩的异常情况，未及时发现林**不慎落水的意外情况并施以及时救援，导致林**最终淹溺死亡。
（二）间接原因
1.安全生产责任制不健全、不落实
查阅张某、陈某二人制定的安全规章制度，其安全生产责任制未明确具体岗位的责任人员和考核标准；且未制定主要负责人、安全生产管理人员的安全生产责任制。
安全生产责任制不健全、不落实，从业人员和各级管理人员责任不明，安全风险失控，是本起事故发生的间接原因之一。
2.安全管理混乱
查阅张某、陈某二人制定的安全规章制度，其内容未见“安全风险分级管控制度”“生产安全事故隐患排查治理制度”等法律法规明确要求建立的基本安全规章制度。救生安全员在岗期间，被组长许**调离岗位去进行与本岗位无关的清扫作业，导致救生安全员在岗人数远远不足，无法第一时间发现事故并开展救援工作。
安全管理混乱，安全管理无章可依，造成管控责任无法落实到人，安全生产风险无法得到有效控制，事故隐患也无法及时被发现并得到有效的监控、治理，是本起事故发生的间接原因之一。
3.教育培训不符合法规标准要求
未见员工的教育培训记录和救生安全员应持有的《游泳救生员国家职业资格证书》；救生安全员戴*、柯**和许**等人的笔录陈述显示，张某、陈某二人并未执行其提供的《救生员定期培训制度》内规定的培训要求。
张某、陈某二人未对救生安全员开展教育培训就安排上岗作业，安全救生员不熟悉水上乐园各区域特征，不具备相关的安全知识和技能，不符合GB/T16767-2010《游乐园（场）服务质量》6.2.1,1.2：“游乐园（场）从业人员应经过相应培训，掌握本岗位专业知识，并经考试合格后才能上岗。从业人员应熟练掌握本岗位有关应急处理方法”、7.3.2.1：“服务人员应熟悉水上乐园各区域特征，具备基本的抢险救生知识和技能”和7.3.2.2：“救生员应符合有关部门规定，经专门培训，熟练掌握救生知识与技能，并持证上岗”的规定。
从业人员未经安全生产教育培训合格，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、不具备必要的安全生产知识、未掌握岗位安全操作技能、不了解事故应急处理措施，是本起事故发生的间接原因之一。
4.安全投入不足
张某、陈某二人承包经营诺亚水乐园，不重视安全，未保证安全生产所必需的资金投入，导致诺亚水乐园安全生产责任制和安全规章制度不健全、救生安全员未经安全培训就安排上岗，未能保证诺亚水乐园正常运行所应当具备的安全生产条件，是本起事故发生的根本性原因。
5.对承包方安全生产工作的统一协调、管理不到位
莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司将其诺亚水乐园发包给张某、陈某二人后，其法定代表人张*参与诺亚水乐园的安全管理，但对承包方安全生产工作的统一协调、管理不到位，未能发现存在的安全问题并及时督促整改，是本起事故发生的间接原因之一。
6.莆田市城厢区凤凰山街道办事处
对辖区内文娱行业相关企业安全生产监督排查不细致、检查不全面，未能及时有效发现安全生产隐患，没有压实企业主体责任，落实属地监管责任不到位，是本起事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
本起事故是一起因张某、陈某二人在承包经营诺亚水乐园的过程中，对安全投入不足，安全生产主体责任严重不落实，导致林**在未穿救生衣的情况下独自进入造浪池深水区，不慎落水后没有得到及时发现和救援，最终淹溺死亡而造成的一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关单位和有关人员责任认定及处理建议
（一）张某、陈某
张某、陈某二人作为诺亚水乐园承包人，以承包方式投资经营诺亚水乐园，不重视安全，未保证安全生产所必需的资金投入，导致诺亚水乐园安全生产责任制和安全规章制度不健全，救生安全员未经安全培训就安排上岗，未能保证诺亚水乐园正常运行所应当具备的安全生产条件，导致了事故的发生，二人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款规定，建议莆田市城厢区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定对二人予以行政处罚。
（二）莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司
莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司对承包方安全生产工作的统一协调、管理不到位，未能发现存在的安全问题并及时督促整改，导致发生生产安全事故给他人造成损害，建议莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司参照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定与承包方承担连带赔偿责任。
（三）莆田市城厢区凤凰山街道办事处
莆田市城厢区凤凰山街道办事处落实“属地管理”监管责任不到位，建议莆田市城厢区凤凰山街道办事处向城厢区人民政府做出深刻书面检讨并落实整改措施。
（四）郑**
作为莆田市城厢区凤凰山街道办事处分管领导，对职责认识不清，未带队对诺亚水乐园开展安全生产检查工作，督促企业落实安全生产主体责任不到位。建议由莆田市城厢区凤凰山街道办事处党工委对其开展提醒谈话。
五、防范措施及整改建议
为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强我区各类游乐园安全生产管理，提出以下防范和整改措施：
（一）张某、陈某
应当深刻吸取本次事故教训，投入保证安全生产所必需的资金，全面落实安全生产主体责任，建立健全并实施安全生产责任制和安全规章制度，配齐配强救生安全员并针对性地进行安全培训，确保游客游玩期间发生的各类意外都能得到及时有效的处置，同时还要严格落实安全规定，加强对游客行为的安全管理，确保游客安全、文明娱乐。
（二）莆田市城厢区诺亚游乐园有限公司
作为诺亚水乐园业主，应当按照安全生产法规定，切实履行对承包方安全工作统一协调管理的责任：与承包方签订的承包合同必须程序完整、盖章确认；与承包方签订专门的安全协议，明确双方各自的安全责任；至少每月对承包方的安全工作检查一次，发现问题及时督促整改。
（三）莆田市城厢区凤凰山街道办事处
要严格按照“属地管理”的原则，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”。加大对辖区内企业的安全生产宣传教育力度，增强企业安全生产红线意识；加强对辖区内企业安全生产的监管，督促企业完善安全生产管理制度，排查安全生产隐患及时做好整改，严格落实企业安全生产主体责任，防止生产安全事故的发生。
（四）莆田市城厢区文化体育和旅游局
游乐场所是文化旅游业态不可缺少的一部分。莆田市城厢区文化体育和旅游局应当按照“管行业必须管安全”以及“业务相近”的原则，举一反三，把辖区内体育和游乐场所纳入监管对象，切实担负起游乐场所安全工作的监管职责，对辖区内的游乐场所开展全面检查，重点针对经营管理方的安全生产投入、安全制度建设、从业人员安全培训、安全设施设备配备和游客行为安全管理等方面加强排查，督促经营管理方加强投入、健全制度，切实履行安全生产主体责任，防止生产安全事故的发生。
城厢凤凰山诺亚游乐园“8•23”一般淹溺事故调查组
2023年12月14日
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