作者：seacat

目前，不可切除的局晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗是放化疗，后续12个月免疫巩固治疗（PACIFIC模式）。不过一些患者可能难以耐受放疗和免疫治疗导致的肺炎。

PD-L1高表达（PD-L1 TPS≥50%）的患者是免疫治疗优势人群，PD-L1高表达的局部晚期患者能否豁免放疗，保持疗效还能减少不良反应呢？

柳叶刀肿瘤杂志报道一项日本的II期临床研究，研究显示PD-L1高表达的不可切除局部晚期NSCLC患者接受4周期免疫化疗后继续最多两年的免疫+/-化疗维持治疗，2年无进展生存率（67%），中位总生存期（OS）达44.4个月，其中PD-L1超高表达（80-100%）的2年无进展生存率达75%，总生存率92%。

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诱导治疗缓解深度高，无进展生存期长

Evolution研究（WJOG11819L，NCT04153734）是前瞻性、多中心、单臂 II 期试验，在日本的九个机构进行。

研究纳入年龄≥20岁，经组织学确诊为不可切除的局晚期NSCLC，PD-L1 TPS≥50%。

入组患者先接受诱导治疗，帕博利珠单抗（K药）+含铂化疗，共4个周期，鳞癌采用白蛋白紫杉醇+顺铂或卡铂，非鳞癌采用培美曲塞+顺铂或卡铂。随后接受维持治疗，K药（200 mg/3周）联合或不联合培美曲塞，疗程最长为2年。

研究纳入21例患者，其中3例（14%）患者中止诱导治疗，18例（86%）患者完成诱导治疗；8例（38%）患者在维持治疗期间中止维持治疗，10例（48%）患者完成维持治疗。

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图一 患者入组后治疗情况

中位随访时间为32.5个月，在总体 患者中2年无进展生存期（PFS）率为67%（90% CI 46–83）。中位PFS尚未达到，表明在数据截止接近7成患者仍处于无进展状态。

中位总生存期（OS）为44.4个月（32.5–未达到），2年OS率为81%。

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图二 A为PFS曲线，B为OS曲线

诱导治疗的肿瘤反应良好，客观缓解率（ORR）为81%，即81%的患者肿瘤缩小至少30%，其中包括8例完全缓解和9例部分缓解。此外，三分之二的患者（67%）达到深度缓解，即肿瘤缩小≥80%。这些深度缓解患者的预后显著改善，2年PFS率为86%，而非深度缓解患者的2年PFS率为29%（p = 0.0173），提示缓解深度与长期疾病控制密切相关。

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图三 诱导治疗后的肿瘤变化瀑布图，横坐标为患者PD-L1 TPS，星标为为深度缓解

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图四 肿瘤缩小程度与持续时间，曲线的数字为PD-L1 表TPS

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PD-L1超高表达患者疗效更好

PD-L1 TPS为 80%–100% 的超高表达患者，2 年 PFS率 为 75%，2年OS率 为 92%，ORR 92%。

相比之下，PD-L1 TPS 为 50%–79% 的患者疗效较差，2年PFS率 为 56%，2年OS 率为 67%，ORR 为 67%。

这些结果表明，PD-L1 超高表达（≥80%）的患者获益最大且持续时间最长，提示可通过PD-L1 TPS筛选豁免放疗的潜在获益患者。

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因免疫相关不良事件停药

患者仍有长期获益

Evolution研究中所有21例患者在治疗期间均至少出现过一次不良事件，这符合免疫化疗的毒性预期。62%的患者出现3级或以上不良事件，33%的患者报告了严重不良事件。最常见的严重毒性反应为中性粒细胞减少症（38%）、白细胞减少症（19%）和肺炎（14%），这与铂类化疗的已知副作用一致。

33%的患者出现免疫相关不良事件（irAEs），其中14%为3级或以上事件。最常见的免疫介导毒性包括肺炎（10%）、肾上腺功能不全（5%）和结肠炎（10%）。值得注意的是，这些免疫相关事件可通过糖皮质激素和暂停治疗进行控制，且未报告治疗相关死亡病例。

总体而言，24%的患者因不良事件而停止治疗；然而，一项有趣的发现是——3例因免疫相关毒性（例如2-3级肺炎或结肠炎）而停止治疗的患者，其疾病控制效果持续超过两年。这再次提示，即使伴有免疫相关毒性，但强烈的免疫反应也可能与免疫治疗的持久疗效相关。

尚不能改变目前治疗标准，但为不耐受放疗患者提供了新选择

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图片来源：包图网

Evolution研究的2年PFS率和OS数值上不亚于同步放化疗+免疫巩固治疗的经典——PACIFIC研究（2年PFS率45%，中位OS 47.5个月）。当然Evolution研究是单臂的小样本研究，结果不能和PACIFIC这样的大样本III期随机对照研究来比较，也不能改变PACIFIC研究确立的不可切除III期NSCLC的治疗标准。但对于不耐受放疗的患者Evolution研究提供了一种可行的，也具有治愈潜力（8例完全缓解）的替代治疗方案。

参考文献

Radiotherapy-free pembrolizumab combined with chemotherapy for locally advanced non-small-cell lung cancer with PD-L1 tumour proportion score of 50% or higher (Evolution trial): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet oncol. Published, Oct. 10 2025.

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