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自特朗普上台以来，药品定价的最惠国待遇成了他试图降低美国高昂医疗成本的关键手段。

2025年7月，特朗普直接写信给全球最大的17家药企，要求提供最惠国协议。随后，辉瑞、阿斯利康、德国默克、礼来、诺和诺德先后与特朗普政府达成了协议。12月19日，特朗普宣布与9家大型制药企业达成协议，，包括安进、勃林格殷格翰、百时美施贵宝、基因泰克、吉利德科学、葛兰素史克（GSK）、默沙东、诺华和赛诺菲。

当初发信的17家制药公司只剩下艾伯维、强生和再生元三家仍在谈判中。

随着协议的陆续达成，最惠国待遇的真实情况也日渐清晰。

首先，这些协议侧重在两个方向。一是Medicaid的处方药，二是消费者直销。

美国的医疗高度商业化，医保也如此。主要分为三块，一是商业保险，这个像工作的人，大多会通过工作的单位获得医保，这就是商业保险；二是Medicare，主要针对65岁以上老人，联邦政府支付；三是Medicaid，针对低收入人群，联邦政府与地方州政府共同负担。

注意Medicare与Medicaid是由政府支付，具体运营很多还是由商业医保公司负责，只是最后商业保险公司会找政府算账。

而具体到药品，不同的保险有不同的规定，像Medicare的药品保险分为两类，一类叫B计划，一般医院里用的药都属于这块，还有一个叫D计划，不用住院使用的处方药都属于这块。

举个例子，有个老人做心脏搭桥手术，他的保险是Medicare，手术时打麻药，这些麻药在医院用，就是B计划付钱，医生护士这些人做手术，人力成本，也就是服务费用，和药品分开，由A计划负责。他手术做好出院了，恢复期需要吃止痛药，这不是住院用药，就是D计划负责。

回到特朗普的最惠国协议，由于这些协议基本只针对Medicaid，那么它直接影响的药品定价也只有Medicaid。

这导致理论上，它能起到的作用很小，因为Medicaid的药品支出只占全美药品支出的很小一部分。

2024年，全美的处方药支出据估计大约是4800多亿美元。2023年Medicaid的处方药支出是多少呢？只有1050亿美元。

而且Medicaid有条规定，出售的药品必须提供回扣给Medicaid，比如我作为药企，卖100美元的药给Medicaid，必须返还部分收入给它。

Medicaid的平均返现比例大约是50%多。2023年1050亿美元的Medicaid处方药支出，获得的返现是540亿，实际净支出只有510亿美元。也就是Medicaid处方药支出，其实只占美国处方药总市场的10%。

因此，仅这部分本身对美国药品总支出影响有限。而且，由于Medicaid的返现机制，所谓的最惠国带来的实际降幅有多少很成问题。比如，一个药，本来返现50%，现在说最惠国降价60%，那实际支出只低了10%，不是60%。

所有的协议里面，唯一超出Medicaid，牵扯到更大的1400亿Medicare处方药市场，只有礼来与诺和诺德的GLP-1类减肥药，但那涉及到Medicare将开始报销减肥药，属于用更大的市场换取降价。所以，从这些方面看，保险这块的药品价格，最惠国协议其实动的很少，药企也基本没有利益损失。

特朗普推动的另一个是消费者直销，也就是消费者用现金直接向药企购买处方药。2026年1月还要推出一个叫TrumpRx的平台，链接到各个药企的直销平台。

这里一个比较大的问题是，这种直销完全自费，没法用医保。大部分处方药在美国都走医保，病人是平时付保费，需要药品时医保付药钱。全现金直销，即便有降价或最惠国，价格可能也超出了大部分人的承担能力。

可以想一下，特朗普要求的最惠国，是药企售价与英国加拿大这些发达国家看齐，可英国加拿大的老百姓不是现金自付药价，他们是全民医保付这个药价。自付现金拿到的最惠国，仍然会是一个无法承受或者说缺乏实用性的价格。对美国医药负担重的问题自然也没什么缓解作用。

问题来了，2025年是特朗普谈判的一年，只要有协议签字，他能指着协议上写着最惠国三个字（most favored nation），这就算成功。

可到2026年，这是最惠国需要落地的时候，而且2026年还有中期选举。这时候就需要有实际老百姓看得到的降价了。

因此，2026年，美国人买药的实际支出，与最惠国的真实效果就非常值得关注了。

最惠国待遇谈判里，药企其实是用最惠国换取更少的监管，比如特朗普屡次威胁要征收药品关税，达成协议的药企都获得了3年豁免。

Medicare最近尝试一些降价的试点项目，一推出，药企就说我们达成最惠国协议，也就获得了这种降价的豁免。

可见，药企与特朗普的博弈恐怕远未结束。

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