蕉岭县红祥环保砖厂“9·9”一般机械伤害事故调查报告

2025年9月9日15时07分，蕉岭县红祥环保砖厂发生一起一名作业工人被窑车挤压，造成受伤后经抢救无效死亡的一般生产安全事故。

事故发生后，蕉岭县委、县政府高度重视，县领导立即指示文福镇人民政府和县有关部门赶赴现场，妥善做好处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，蕉岭县政府成立了蕉岭县红祥环保砖厂“9·9”一般机械伤害事故调查组，组长由蕉岭县安委会办公室主任、蕉岭县应急管理局局长担任，成员由蕉岭县科工商务局、蕉岭县公安局、蕉岭县人力资源社会保障局、蕉岭县应急管理局、蕉岭县总工会、文福镇人民政府等单位相关人员组成。事故调查处理按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对责任者提出处理意见。

经调查认定，蕉岭县红祥环保砖厂“9·9”一般机械伤害事故是一起因作业工人未遵守操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）有关单位基本情况

蕉岭县红祥环保砖厂。蕉岭县红祥环保砖厂位于蕉岭县文福镇坑头村，经营者为丘*祥，注册日期是2011年10月19日，营业执照统一社会信用代码92441427MA4X3A286D，现有从业人员20人。经营范围：机制砖生产、销售；建筑材料（不含危险化学品）加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）有关人员基本情况

1.丘*祥，蕉岭县红祥环保砖厂主要负责人，男，汉族，4*岁，身份证号：44142719**********，住址是广东省蕉岭县蕉城镇。

2.丘*球，蕉岭县红祥环保砖厂厂长、安全管理人员，男，汉族，3*岁，身份证号：44142719*******，住址是广东省蕉岭县文福镇。

3.金*海，蕉岭县红祥环保砖厂工人（在事故中死亡），男，汉族，5*岁，身份证号：36213519*****，原住址是江西省赣州市会昌县。

（三）事故发生单位安全管理情况

蕉岭县红祥环保砖厂建设隧道窑一座及其配套设施，生产工艺流程主要包括：原料处理、砖坯成型制作、干燥与焙烧、成品出窑与堆场。事故发生在砖厂生产区成品出窑，卸砖机将成品砖卸下后，空窑车转板作业环节。该厂设置了安全管理机构，聘用了厂长并兼任安全管理人员，建立了隐患排查治理制度、安全设施设备管理等制度，但存在安全生产主体责任履行不到位、隐患排查治理不到位、员工教育培训不到位、操作规程未上墙等问题。2025年8月5日文福镇人民政府对该企业开展安全生产检查工作，提出几点处理意见：①要求砖厂组织人员撤离坡边厂房人员，加强管理，防止人员靠近边坡，不得进入警戒区域，现场已撤离；②现场提醒砖厂负责人雨天不能组织人员靠近上坡施工，待晴天干燥后方可施工；③现场为风险区域拉警戒线。蕉岭县红祥环保砖厂按照要求在边坡下方拉警戒线，并要求工人不得进入警戒区域。

（四）事故发生经过

2025年9月9日下午，蕉岭县红祥环保砖厂作业工人金*海被安排在该厂生产区负责操作窑车转板进出窑作业，该作业由一人通过遥控器操作即可完成。15时07分，金*海将卸砖区1# 轨道上的空窑车拖曳到摆渡车上面时，严重违反《摆渡作业安全操作规程》要求，没有放置后挡车器便启动摆渡车顶杆。由于平时对摆渡车疏于保养维护，顶杆出现卡滞现象，未能将顶杆正常升起顶到窑车底部对应的卡口上，金*海便走到窑车后面，弯腰侧身用右手去扳动顶杆。由于没有在轨道上放置后挡车器，当金*海弯腰侧身用右手扳动顶杆时候，自重2吨的窑车向后溜动并脱出轨道，将金*海挤压在厂房的角铁立柱上。负责保洁工作的丘*祥听到异响后，呼喊附近正在打包作业的工人朱*涛，同时拨打电话给厂长丘*球。随后丘*球等人立即对金*海进行施救，用两个千斤顶把窑车顶开，把夹在窑车和厂房立柱中间的金*海抢救出来。由于伤者伤势严重，丘*球立即拨打120，同时担心救护车从县城到达现场距离较远，其立即用私家车载上伤者赶往蕉岭县人民医院。15时45分许，金*海被送到蕉岭县人民医院，医护人员立即进行抢救，经过约30分钟抢救，伤者因胸部复合损伤，伤势过重抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

蕉岭县红祥环保砖厂生产工艺流程主要包括：原料处理、砖坯成型制作、干燥与焙烧、成品出窑与堆场。分为原料区、砖坯成型制作区、砖坯干燥堆放区、隧道窑、卸砖区、堆场。事故发生地点为卸砖机至码坯机之间的2。事故现场位于砖厂生产区成品出窑后，卸砖机将成品砖从窑车卸下后，位于卸砖区1。事故发生前2、设备风险告知牌及岗位安全风险告知卡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和广东省高级人民法院印发的《广东省2024年度人身损害赔偿计算标准》计算，此次事故造成直接经济损失人民币130万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2025年9月9日16时20分，蕉岭县红祥环保砖厂厂长、安全管理人员丘*球通知金*海家属。

16时40分，金*海家属金*传报警。

16时46分，县公安局情报指挥中心指令文福派出所出警，同时向县应急指挥部值班室报告。

16时56分左右，文福镇党政主要负责同志及有关人员和派出所民警到达现场。县应急管理局分管领导及5名执法人员随后到达现场，责令蕉岭县红祥环保砖厂立即停止一切生产作业。

（二）现场应急救援处置情况

事故发生后，蕉岭县红祥环保砖厂厂长丘*球拨打120急救电话，及时施救。县公安局、县应急管理局和文福镇接报后，立即赶赴现场，指导企业开展应急处置并启动事故调查。

（三）应急处置评估结论

经评估，此次事故中文福镇人民政府及县公安局、县应急管理局等相关职能部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场应急救援处置措施得当，应急处置工作及时、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件。

（四）善后处理情况

事故发生后，蕉岭县红祥环保砖厂、文福镇人民政府立即组成事故安抚小组，采取“一对一”的方式，对死者家属进行安抚，稳定家属情绪，并于9月11日蕉岭县红祥环保砖厂和死者家属签订赔偿协议。善后工作得到妥当处理，未造成不良的社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

金*海，蕉岭县红祥环保砖厂工人，其安全风险意识淡薄，未遵守《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[①]之规定，未按照操作规程进行作业，在操作窑车及摆渡车将空窑车进行转板作业过程中，未严格执行“先确认，后动作”原则，确保前一工序完成且安全后，再进行下一动作要求，造成窑车发生溜动，使其遭受窑车和厂房立柱挤压，这是引发该起事故的直接原因。

[①]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）间接原因

蕉岭县红祥环保砖厂，未依法履行安全生产主体责任，未如实记录事故隐患排查治理情况，对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，不完全掌握本岗位的安全操作技能，这是引发该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经现场勘查，技术分析、调查取证后认定，该事故是一起因工人违章操作而造成机械伤害的一般生产安全责任事故。

四、相关单位履职情况

（一）文福镇人民政府

文福镇人民政府作为属地政府，落实了推进安全生产治本攻坚三年行动和2025“隐患排查治理年”行动等重点工作，坚持每月召开安全生产专题会研究部署安全生产工作，有会议记录；每年均与蕉岭县红祥环保砖厂签订了《安全生产和消防安全责任书》；每年均制定年度安全生产监督检查计划，将该企业列入检查范围并按计划对该企业开展安全检查，有现场检查记录、有图片、有建立隐患排查治理台账；今年第一、二季度组织辖区企业召开多场安全生产和消防安全工作会议、安全教育培训会，但对企业存在安全的隐患排查不够到位，隐患辨识能力有待提升。

（二）蕉岭县应急管理局

蕉岭县应急管理局作为行业监管部门，按照年度安全生产监督检查计划，落实“三管三必须”要求，扎实开展了建材等工贸行业监管执法工作，其中对蕉岭县红祥环保砖厂进行多次检查，每次检查均制作了现场检查记录、责令限期整改指令书、整改复查意见书，实现闭环管理。但督促企业落实安全生产主体责任的力度不够，风险管控及排查治理隐患工作还不够到位。

（三）蕉岭县科工商务局

蕉岭县科工商务局作为行业监管部门，按照三年治本攻坚和“2025隐患排查年”方案要求，压实责任，分组对安全生产行业领域实现全覆盖监管。与蕉岭县红祥环保砖厂签订了《安全生产主体责任承诺书》，多次对蕉岭县红祥环保砖厂安全生产进行检查，督促企业落实安全生产主体责任，要求其做好各项安全生产工作，加强员工安全教育培训，但指导该企业开展安全生产风险隐患检查不够实、不够细。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予处罚的人员

金*海，蕉岭县红祥环保砖厂工人，安全风险意识淡薄，在操作窑车及摆渡车过程中，未按照操作规程进行作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，承担此事故的主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人和单位

1.丘*祥，未依法履行安全管理职责，未充分组织工人进行安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）和（五）项[②]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[③]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其进行处罚。

[②]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：”第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

[③]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：”第（一）项“发生一般事故的，处上一年度年收入百分之四十的罚款；”

2.丘*球，未如实记录培训教育情况，安全教育培训走过场，未制止和纠正违反安全生产规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项和第（六）项[④]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[⑤]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其进行处罚。

[④]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：”第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”

[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

3.蕉岭县红祥环保砖厂。未依法履行安全生产主体责任，未如实记录事故隐患排查治理情况，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，没有掌握本岗位的安全操作技能，对此次事故发生负有责任。生产经营单位违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[⑥]和第四十一条第二款[⑦]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[⑧]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[⑨]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其进行处罚。

[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”

[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：”第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”

[⑨]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：”第（二）项“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；”

（三）其他处理建议

1.责成文福镇人民政府向蕉岭县人民政府作出深刻检查，查摆存在问题，加大隐患排查整治和执法力度，加强辖区的安全生产管理工作。

2.责成蕉岭县应急管理局向蕉岭县人民政府作出深刻检查，查摆存在问题，加大隐患排查整治和执法力度，加强建材等行业领域的安全生产监督管理工作。

3.责成蕉岭县科工商务局向蕉岭县人民政府作出深刻检查，查摆存在问题，加大工业企业检查力度，加强对行业领域的安全生产监督管理工作。

六、事故的主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实不够到位。蕉岭县红祥环保砖厂存在事故隐患排查整治不到位，安全生产教育培训不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位等问题。

（二）安全生产属地监管不够到位。文福镇人民政府存在对企业存在的安全隐患排查不够到位，隐患辨识能力有待提升，专业能力不足，对技术性、隐蔽性隐患的识别能力有限等问题。

（三）行业监管部门安全隐患排查不够细致。蕉岭县应急管理局、蕉岭县科工商务局督促企业落实安全生产主体责任的力度不够，未及时消除安全隐患。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取本次事故教训，举一反三，防止类似事件再次发生，蕉岭县红祥环保砖厂必须深刻反思安全生产管理方面存在的不足，认真吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任；同时，文福镇人民政府、蕉岭县应急管理局和蕉岭县科工商务局要认真落实属地和行业监管责任，切实将各项整改防范措施落到实处，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生。具体建议如下：

（一）严格落实企业安全生产主体责任。蕉岭县红祥环保砖厂要加强风险辨识及隐患排查整治。对排查出的隐患，要立即采取有效的治理措施，做到责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，实现隐患治理的闭环管理。针对本次事故暴露出的问题，强化作业现场的安全管理力量，坚决杜绝各类违章作业行为。要认真开展安全教育培训，充分认识到安全教育培训不到位是企业最大的安全隐患。

（二）严格落实安全生产属地监管责任。文福镇人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚定不移地贯彻落实“属地安全监管”的原则，以更加坚决的态度、更加有力的措施、更加务实的作风，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动和隐患排查治理年行动，督促企业落实生产经营单位事故隐患内部报告奖励工作。要切实加大对企业的安全生产监督管理力度，合理增加安全监督检查的频次，创新监督检查方式方法，确保监督检查工作能够深入细致、不留死角、不走过场。

（三）严格落实行业安全管理责任。蕉岭县应急管理局和蕉岭县科工商务局要认真贯彻执行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格按照法律法规要求，排查安全生产隐患，实现闭环。同时，举一反三，开展行业警示教育，加大对生产建筑材料企业的安全生产违法行为的打击力度，对违反安全操作规程作业等违法违规行为，要依法依规严肃查处，绝不姑息迁就，依法依规严格维护安全生产秩序，保障人民群众生命财产安全。

（四）扎实开展整改情况“回头看”工作。坚持问题导向、以整改促提升，狠抓责任落实，从源头上减少安全隐患的产生。持续加大安全生产检查力度，常态化开展隐患排查与“回头看”工作，着力用好专家技术力量，对问题隐患实施过程指导、结果监督、服务与执法同步跟进，倒逼企业进一步落实安全生产主体责任，推动隐患排查整治见实效，以实际行动筑牢安全生产防线，为全县高质量发展营造安全稳定的社会环境。

（蕉岭县应急管理局）