传统的“保基本”诞生于我国基本医保制度建设初期，其核心目标是尽快扩大覆盖面，解决“看病难、看病贵”的突出矛盾。进入新时代，这一内涵亟须在保障范围、保障对象和保障水平三个维度上进行适应性重塑与价值跃升。
从保障范围看，新时代“保基本”需从静态的基本医疗服务清单管理，向动态优化的价值导向型保障模式转变。这一转变应涵盖群众的基本医疗服务、基本药物、基本公共卫生服务，并适度延伸至疾病全周期管理，探索慢病管理、康复医疗、预防保健等领域，以此体现“健康中国”战略中“预防为主”的方针，实现从“保治疗”到“保健康”的理念升级。
从保障对象看，新时代的“保基本”应实现真正的全民覆盖，确保每一位社会成员都能享有基本医疗保障权利。除覆盖传统的职工和居民群体外，还应打破身份界限，特别关注新业态从业人员、灵活就业人员等群体的参保质量，确保制度适应就业形态的多样化趋势，促进人口流动下的保障公平。
从保障水平看，“保基本”的水平需与经济社会发展阶段相适应，坚持适度原则。其重点不在于简单提升报销比例，而在于切实减轻群众实际医疗负担，提升医疗服务的可及性、有效性，核心是有效防范家庭发生灾难性卫生支出。同时，保障水平的衡量标准应更加立体，不仅包括政策内的报销比例，还应关注患者的实际自付费用和医疗负担。
随着经济社会发展和医疗需求变化，“保基本”面临的新挑战也随之产生。
一方面是基金可持续性与需求不断增长的结构性矛盾。我国基本医保基金的筹资增速与宏观经济发展态势紧密相关，收入端增速相对有限——2024年全国基本医保基金总收入同比增长仅为4.4%，但在支出端需求却呈现刚性、加速增长的态势，基金总支出同比增长5.5%，收支增速出现“倒挂”，导致基金可持续性面临严峻考验。具体来看，首先，人口老龄化加剧和慢性病发病率上升，推动医疗需求持续增长；其次，创新药、基因疗法等高新技术在带来更优疗效的同时，其高昂的费用也对“保基本”的边界形成持续挑战；最后，人民群众对高质量医疗服务的向往，转化为了对新药、好药、优良服务的直接支付需求。这种“有限供给”与“无限需求”之间的矛盾，是新时代“保基本”面临的最核心、最严峻的挑战。
另一方面是区域间发展不均衡导致的“保基本”水平差异。我国不同地区在经济发展水平、医疗资源配置和人口年龄结构等方面的显著差异，对基本医保的公平性产生了重要影响，具体体现在三个方面：一是筹资能力差异。东部发达地区基金池更为充裕，中西部欠发达地区则相对薄弱，基金可持续性参差不齐。二是保障待遇差异。各地在医保目录范围、报销比例、封顶线等方面的“保基本”水平存在差距，影响制度的公平性。三是医疗资源虹吸效应。优质医疗资源集中在少数地区，导致欠发达地区患者跨区域就医，加剧了区域间的不平衡。
面对这些挑战，需积极探索相应的优化路径，以确保制度可持续性与公平性的统一。
首先，破解基金可持续与需求增长矛盾。一是开源，构建多层次保障体系。在“保基本”的主体框架之上，大力发展商业补充医疗保险（如“惠民保”等普惠型产品），形成层次清晰、功能互补的保障格局，分担基本医保压力；同时，稳步提高单位缴费基数上限，完善筹资机制。二是节流，强化医保战略购买者角色。未来需继续扩大集采覆盖品种与深度，将药品和医用耗材的集中带量采购常态化、制度化，持续挤压价格水分；通过支付方式改革和严格的基金监管，遏制不合理费用增长。三是提质增效，拥抱价值医疗。将医保的战略目标从单纯的“控费”转向“价值提升”，即在可控成本内实现健康产出最大化，对创新疗法进行精准激励。
其次，缩小区域间“保基本”水平差距。一是强化高层次统筹。全面做实基本医保省级统筹，在条件成熟时稳步探索更高层次的统筹模式；加强中央和地方财政转移支付，依据人口老龄化程度、卫生资源禀赋等因素设立加权系数，加大对欠发达地区的转移支付力度，增强制度的整体抗风险能力和公平性。二是建立权责清晰的调整机制。中央负责制定“保基本”的原则性框架和核心保障项目清单，确保全国范围内的基本公平；地方可在中央框架下，根据自身经济水平和基金能力，适度调整报销比例和支付标准。三是利用数字化技术弥合服务鸿沟。大力推广远程医疗、智慧医疗等服务模式，推动检查结果、药品目录、支付标准互认，降低参保人跨省流动成本；通过数字化手段将中心城市优质医疗资源下沉至基层和欠发达地区，提升其医疗服务能力，从根本上缓解因医疗资源不均导致的保障水平差异。
此外，应建立“保基本”动态评估和调整机制。定期评估保障范围、保障水平与群众需求、经济发展的适配度，及时作出调整；构建涵盖临床价值、成本效果与人群公平性的多维评估框架，绩效评价体系不仅关注基金使用效率，更要聚焦群众的获得感和满意度，确保“保基本”真正惠及民生。
在具体实施层面，上述路径还需依托各类手段提升执行效能。
一是深化支付方式改革。支付方式是基本医保管理的核心工具，通过实施按病种付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）等改革，可有效控制不合理医疗费用、提高医保基金使用效率，推动医保支付从“为服务过程买单”转向“为服务结果和价值买单”。成功的DRG/DIP改革，需通过结余留用、合理超支分担等政策，引导医院从“收入中心”向“成本与质量中心”转变；同时，利用大数据对病案质量、费用结构、医疗结果进行精细化监管，防止“高套分”“分解住院”等行为，确保改革行稳致远。
二是以数字技术提升治理能力现代化。利用“互联网+医保”、大数据、人工智能等技术是实现精准支付和监管的强大引擎，能为“保基本”提供有力技术支撑。例如，国家医保局推进的医保码已覆盖超10.8亿人、连接80万家定点医药机构，大幅提升了医保服务的便捷性和管理效率；依托全国统一的医保信息平台，可打破数据孤岛，实现智能监控，高效识别欺诈骗保、过度医疗等违规行为，守护好人民的“看病钱”。同时，通过对海量医疗数据的深度挖掘分析，为药品准入谈判、支付标准制定提供客观依据，真正实现“用数据说话、用数据决策”；2020年突发公共卫生事件后，远程监测、AI辅诊等被纳入价值评估研究，推动医保对数字健康技术的专项支付模式探索，也为参保人提供了更便捷的服务。
未来，医疗保障体系应继续坚持“保基本”定位，同时探索创新路径，在保障全民基本医疗需求、激励医疗技术创新、确保基金长期可持续这三大目标之间找到最佳平衡点，为建设健康中国和实现共同富裕贡献力量。（ZGYB-2025.11）
作者 | 朱铭来 南开大学金融学院保险学系教授、博士生导师、卫生经济与医疗保障研究中心主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 高鹏飞
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