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处方细节决定疗效，避免错误用药风险。

撰文：药学服务者

钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必需。维生素D能参与钙和磷的代谢，在促进骨骼生长、峰值骨量的获得、促进骨骼矿化、维持钙磷代谢及骨稳态中发挥重要生理作用。

临床钙剂按化学结构可分为无机钙和有机钙两大类，无机钙主要包括碳酸钙、磷酸钙、氢氧化钙等，有机钙主要包括枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，临床常应用的维生素D制剂包括包括非活性维生素D（如普通维生素D₃、D₂）、活性维生素D及其类似物（包括骨化三醇、阿法骨化醇及艾地骨化醇）。钙剂和维生素D制剂都是治疗骨质疏松疾病的基础用药，临床在使用时长存在哪些问题呢？

一、制剂选择不当

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处方一：患者临床诊断骨软化症、慢性肾病，开具维生素D滴剂400IU 每日一次 口服。

解析：维生素D滴剂为非活性维生素D，需经肝、肾羟化活化后发挥作用。患者慢性肾病，肾脏活化功能障碍，普通维生素D滴剂无法转化为活性形式，无法纠正骨软化症的骨矿化障碍，还可能增加钙磷代谢紊乱风险，建议替换为活性维生素D₃如骨化三醇软胶囊。

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处方二、患者40岁，临床诊断骨质疏松症，血清25-羟基维生素D₃[25(OH)D₃]30ng/mL，肝肾功能正常，开具骨化三醇软胶囊0.5μg 每日一次（qd）口服（po）。

解析：活性维生素D及其类似物适用于肾脏1α羟化酶功能减弱的人群，尤其推荐用于年龄65岁及以上人群、肾小球滤过率低于60mL/min者或存在1α羟化酶减少者，一般不能用于维生素D缺乏的常规补充。该患者的情况能够正常将普通维生素D转化为活性形式，无需直接补充活性维生素D。建议替换为维生素D滴剂 400IU/d。

二、给药时机不合理

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处方一：患者临床诊断原发性骨质疏松症，实验室检查：血清25(OH)D₃ 35ng/mL，开具碳酸钙片0.75g 每日三次餐前服用。

解析：碳酸钙空腹服用会导致吸收效率低下，胃肠道的不良反应风险增加。建议碳酸钙改为随餐服用或餐后服用。

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处方二：患者诊断原发性骨质疏松症，开具阿仑膦酸钠片10mg qd po，枸橼酸钙片1.5g qd po（与阿仑膦酸钠片同服）。

解析：阿仑膦酸钠属于双膦酸盐类药物，其口服吸收极易受钙、镁、铝等金属离子影响，会与药物在胃肠道内形成不溶性复合物，大幅减少药物的生物利用度。处方中枸橼酸钙片含钙离子，与阿仑膦酸钠片同服会直接导致两者在胃肠道发生络合反应，降低阿仑膦酸钠的吸收效率，无法达到预期的抗骨质疏松效果。建议枸橼酸钙片与阿仑膦酸钠服药时间间隔≥2小时。

三、用量不适宜

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处方一：患者女性，58岁，绝经后，临床诊断：原发性骨质疏松症，患者无肾功能不全、高钙血症病史。日常饮食钙摄入约400mg/d。开具碳酸钙D₃咀嚼片（每片含元素钙 500mg，维生素D₃200IU），2片 每日两次（bid） po。

解析：患者补充剂钙剂量为2000mg/d，叠加饮食钙 400mg/d，每日总钙摄入达 2400mg，超过可耐受最高摄入量2000mg/d，过量易导致高钙血症、高钙尿症，增加肾结石风险。建议改为碳酸钙D₃咀嚼片1片bid po。

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处方二：患者28 岁男性，办公室职员，诊断为维生素D缺乏症，检查提示血清25(OH)D₃ 18nmol/L，患者无骨质疏松、钙代谢异常病史，日常久坐，户外活动少，饮食钙摄入约500mg/d。开具维生素D₃滴剂100IU qd po；碳酸钙片（每片含元素钙 300mg），用法：1片bid po。

解析：患者血清25(OH)D₃浓度低，目前每日100IU维生素D₃无法纠正维生素D缺乏，也无法有效促进钙吸收。对于维生素D缺乏或不足者，可首先尝试每日口服800~2000IU维生素D，根据患者情况个体化补充维生素D，定期检测血清25(OH)D₃水平，以判断疗效和调整剂量，建议血清25(OH)D₃浓度应至少达到20 ng/mL，最好达到30 ng/mL以上。建议调整为维生素D₃滴剂400IU bid po，并根据患者情况进一步调整用药。

四、存在药物相互作用

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处方一：患者女性，诊断为社区获得性肺炎（肺炎支原体感染）、骨质疏松症，无肾功能不全、高钙血症病史，饮食钙摄入约400mg/d。开具多西环素片100mg bid po（早晚餐后半小时）；碳酸钙D₃片（每片含元素钙 600mg，维生素D 3200IU），用法：1 片 qd po（与多西环素同服）。

解析：多西环素通过胃肠道吸收发挥抗菌作用，碳酸钙的钙吸收也依赖肠道溶解，两药均在餐后半小时同服，钙离子与多西环素直接接触，容易形成不溶性络合物，导致两者吸收同时受损。建议多西环素片早晚餐前半小时服用，碳酸钙D₃片早晚餐后半小时服用。

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处方二：患者男性，58岁，诊断为高血压2级、维生素D缺乏症，检查提示血清25(OH)D₃22nmol/L，无骨质疏松、肾功能不全病史，日常户外活动约10 分钟/日，饮食钙摄入约500mg/d。开具氢氯噻嗪片25mg qd po；碳酸钙D₃咀嚼片（每片含元素钙 500mg，维生素D₃200IU） 1 片 bid po；维生素D₃软胶囊800IU qd po。

解析：氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，能够减少肾脏远曲小管对钙的排泄，促进钙重吸收，使血钙轻度升高。碳酸钙D₃与维生素D₃联用（每日元素钙 1000mg + 维生素D₃ 1200IU），叠加利尿剂的钙重吸收作用，会超出安全范围，血钙升高风险显著增加，尤其长期联用可能引发高钙血症。建议换用不影响钙排泄的降压药，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

参考文献：

[1] 中国健康促进基金会基层医疗机构骨质疏松症诊断与治疗专家共识委员会基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识(2021)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2021, 27(7): 937-944.

[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物的临床应用共识（2025版）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2025，18（5）:497-517.

[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6).573-611.

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本文来源：医学界内分泌频道

责任编辑：银子

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