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患者从病毒性肺炎起病，接着出现精神异常，最后竟揪出了人类疱疹病毒6A型这个罕见“凶手”。
撰文丨白色巨塔
在临床一线，我们每天都在与各种复杂多变的疾病“过招”。最近，我遇到了一个让我至今都心有余悸的病例。患者从病毒性肺炎起病，接着出现精神异常，最后竟揪出了人类疱疹病毒6A型这个罕见“凶手”。整个过程，可谓是充满了曲折与挑战，稍有不慎就可能误诊。
一
病情突变，精神异常背后的隐秘原因
患者是一位中年男性，最初因“咳嗽、发热6天，伴胸闷、气短2天”入院。当时，他的体温高达39.0℃，心率107次/分，呼吸30次/分，血压107/71mmHg，呼吸急促，双肺呼吸音粗，还能听到湿啰音。肺CT检查显示双肺多发炎症（图1），初步诊断为病毒性肺炎，于是便收入呼吸内科病房进行治疗。
图1 患者胸部CT：双肺多发炎症，考虑病毒性肺炎可能
➤病情变化
病情在48小时后急转直下：患者突然出现反应迟钝、情感淡漠，夜间进展为被害妄想和片段性胡言乱语。神经系统查体未见局灶体征，但头颅MRI发现关键线索——胼胝体压部DWI序列斑片状高信号（图2），高度提示急性脑炎可能。
图2患者头部影像，A为：DWI显示胼胝体压部见斑片状稍高信号影，B~D为MRI T1W1、T2W1、液体衰减反转恢复像（FLAIR），可见胼胝体压部T2、FLAIR斑片状稍高信号影。
➤最终诊断及转归
这下，大家意识到问题可能没那么简单，中枢神经系统感染的可能性越来越大。于是，迅速安排腰椎穿刺检查。脑脊液二代测序结果一出，真相大白——人类疱疹病毒6A型。患者最终被确诊为人类疱疹病毒6A型脑炎合并肺炎。
明确诊断后，我们立即给予患者更昔洛韦抗病毒、哌拉西林钠他唑巴坦抗感染、甘露醇降颅压、地塞米松抗炎等一系列综合治疗。经过精心治疗和悉心护理，患者的症状逐渐好转，没有再出现精神行为异常，病情也慢慢稳定下来。
二
知识拓展： 人类疱疹病毒6A型脑炎
1
诊断要点
1.病史与症状：人类疱疹病毒6A型脑炎患者多以发热起病，随后可出现头痛、精神行为异常、意识障碍等症状。部分患者在发病前有前驱感染症状，如上呼吸道感染、肺炎等。在本病例中，患者先出现病毒性肺炎的症状，随后迅速进展为精神异常，这提示我们在临床上对于有前驱感染史且出现神经系统症状的患者，要高度警惕人类疱疹病毒6A型脑炎的可能。
2.影像学检查：头颅MRI是诊断人类疱疹病毒6A型脑炎的重要辅助手段。典型表现为胼胝体、丘脑、颞叶等部位的异常信号。本例患者头颅核磁共振成像显示胼胝体压部小斑片状T1等信号，T2、FLAIR、DWI稍高信号，与人类疱疹病毒6A型脑炎的影像学特征相符。
3.脑脊液检查：脑脊液检查对于该病的诊断具有关键价值。脑脊液二代测序技术能够精准检测出病毒核酸，为明确诊断提供依据。在本病例中，脑脊液二代测序检测到人类疱疹病毒6A型核酸阳性，是确诊的关键依据。
2
鉴别诊断
1.其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒性脑炎等。单纯疱疹病毒脑炎常累及颞叶，影像学表现有一定的特征性。肠道病毒性脑炎多伴有皮疹或其他肠道症状。通过详细的病史询问、影像学检查及脑脊液病原学检测，可以进行鉴别。
2.自身免疫性脑炎：如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎等。自身免疫性脑炎患者多有前驱感染或免疫系统疾病史，脑脊液检查可发现特异性抗体。通过检测脑脊液中的相关抗体，可以与人类疱疹病毒6A型脑炎相鉴别。
3.急性脑血管病：如脑梗死、脑出血等。根据患者的年龄、病史、症状及影像学检查结果进行鉴别。脑梗死患者多有高血压、糖尿病等基础疾病，影像学检查可发现脑梗死灶。脑出血患者常有头痛、呕吐、血压升高等表现，头部CT检查可明确诊断。
3
治疗措施
1.抗病毒治疗：更昔洛韦是治疗人类疱疹病毒6A型脑炎的首选药物，通过抑制病毒DNA聚合酶，阻止病毒复制。本例患者使用更昔洛韦后，病情明显好转。在治疗过程中，应根据患者的病情和药物反应，调整用药剂量和疗程。
2.对症支持治疗：包括控制颅内压、预防癫痫发作、维持水电解质平衡等。对于出现精神行为异常的患者，可给予适当的镇静、抗精神病药物治疗，但需注意药物的不良反应。在本病例中，我们给予患者甘露醇降低颅内压，同时配合地塞米松抗炎治疗，有效缓解了患者的症状。
三
小结：从罕见病例看临床思维的锤炼
这个病例虽然罕见，但却给我们带来了诸多深刻的启示。在临床工作中，面对复杂的病情变化，我们要始终保持警惕，不放过任何一个细节。从患者的病史、症状到辅助检查结果，每一个环节都可能是诊断的关键。
同时，随着医学技术的不断发展，脑脊液二代测序等先进技术为罕见病的诊断提供了有力支持，我们要善于运用这些工具，以提高诊断的准确性和及时性。此外，人类疱疹病毒6A型脑炎的治疗强调早期诊断和及时抗病毒治疗，这直接关系到患者的预后和生活质量。
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责任编辑： 老豆芽
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