医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十二、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《疑难病例讨论制度》监测指标“非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论并将讨论结论记入病历的数量占同期对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量的比例。
【计算方法】
非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率
=（对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论并将讨论结论记入病历的数量/同期对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量）×100%
【指标说明】
1.非计划再次住院/手术界定
参照《医疗核心制度监测操作手册丨指标十一、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率》中的“指标说明”。
2. “记录完整”界定
在病历中存有符合规范的《疑难病例讨论记录》，内容应包括但不限于患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员的姓名及专业技术职务、病情摘要及讨论目的、讨论意见及主持人小结意见等，记录完毕后记录人和主持人需签字确认。主诊医师应将讨论内容整理后分别记录在《疑难病例讨论记录本》和病程记录中，主持人审核签字。
【指标意义】
该指标是《疑难病例讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映医疗机构疑难病例讨论制度在非计划再次住院/手术场景中的落实成效，同时体现医院对非计划再次诊疗事件的复盘能力、病历规范化管理水平及医疗质量持续改进意识。通过监测该指标，可及时发现讨论制度执行中的薄弱环节，减少医疗差错，降低再次诊疗风险，提升患者诊疗安全性与有效性。
【关联制度】
1.《疑难病例讨论制度》（监测标的）
2.《非计划再次住院管理制度》
3.《非计划再次手术管理制度》
4.《出院患者随访制度》
5.《病历管理制度》
【数据来源】
1. 对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论并将讨论结论记入病历的数量
（1）来源：HIS、EMR；临床科室疑难病例讨论记录本。
（2）系统关键字段
患者基础信息：患者ID（住院号）、姓名、性别、年龄、入院/手术日期；
诊疗信息：主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号），科室，手术通知单、手术名称、手术日期、手术级别（非手术住院患者无），医嘱单（含讨论启动医嘱）；
记录信息：疑难病例讨论记录（含讨论时间、参与人员、讨论内容、结论等），手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录单（非手术住院患者无）。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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