从良恶性辨别到随访策略，宋楠教授科普肺结节应对方案直播回顾|宋楠|病灶|肺结节|肺部肿瘤

整理者：雨过天晴

审核人：包大包

有数据显示，中国人群的肺结节检出率已由2023年的52.6%升至2024年的59.3%。但高检出率不代表高癌变率，如何正确看待这一“肺部小疙瘩”，成为大众普遍关注的健康话题。

1月18日，上海市肺科医院胸外科宋楠教授针对肺结节的分类、良恶性判断要点、影像学特征解读、个性化随访方案及治疗策略等核心内容进行了一场系统科普，帮助大家正确认识肺结节，掌握科学应对之道。小编特整理出此次直播中的精华内容，供读者参考。

科普讲解

在如今的体检报告中，“肺结节”越来越常见，许多人看到后难免心生恐慌，担心自己是否患上了肺癌。其实，肺部小结节并非等同于肺癌，它只是肺部出现的一种异常表现，背后可能涉及多种原因。今天，我们就来详细聊聊肺部小结节的相关知识，帮大家消除疑虑、科学应对。

什么是肺部小结节？

简单来说，只要是肺里面直径≤3厘米的病灶，都可以被称为；而当病灶直径大于3厘米时，就称为肿块。无论是结节还是肿块，核心关注点都在于它是良性还是恶性。

从形态上划分，肺结节主要分为磨玻璃结节、实性结节和混合性结节三类，其中混合性结节又可称为亚实性结节（SSN），进一步细分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。

其中，磨玻璃结节（GGN）是表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，样子酷似磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃结节既可能是弥漫性散在生长，也可能仅聚集在局部，形成小磨玻璃结节。需要注意的是，有一部分磨玻璃结节是肺癌早期的形态，但这并不意味着所有磨玻璃结节都是恶性的。

肺部小结节的发病情况与成因

随着高分辨率CT的广泛应用，肺部结节的检出率逐步上升，正常人群中肺部结节的检出率已高达3%。值得关注的是，女性、青年以及不吸烟患者的比例也在逐渐升高，并且90%的患者都是在体检中偶然发现的。

从疾病关联性来看，肺癌在我国男女死亡前10位癌症中均位居首位，这也是大家重视肺部结节的重要原因。但需要明确的是，手术切除的结节中，约10-15%为良性病变，首次胸部CT扫描查出的肺部小结节，95%以上都是良性的，比如既往有肺结核、肺部陈旧性病变或纤维组织增生等，都可能形成良性结节。

除了上述良性原因，肺部结节的成因还包括多种情况：肿瘤是其中需要警惕的因素，但并非唯一；感染、炎症也可能引发结节；血管性疾病如肺梗塞，外伤后改变、先天性病变如肺囊肿，以及风湿性结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿等也都可能表现为肺部结节。

肺结节良恶性的判断依据

判断肺结节的良恶性，需要综合多方面因素考量。首先是结节本身的特征，包括大小、倍增速率、数目、密度形态，以及CT和PET/CT的表现等。从影像特征来看，恶性病变常表现为毛刺征（原发性病变可能性大）、圆形光滑的外周型病变（转移性可能性大，20%是恶性）、厚壁空洞、偏心钙化等；而良性病变则有特征性的钙化、结节直径小于5mm、非实性结节直径5-9mm、薄壁空洞、卫星结节等特点。

其次，患者的个人情况也会影响判断，比如年龄、性别、吸烟史、职业暴露史、肉芽肿性疾病的流行病史等，这些都是医生评估时会重点关注的因素。

毛刺征是肺部结节边缘出现放射性条索的典型特征，形态类似海胆。据统计，若实性结节呈现毛刺征，其恶性概率相对较高。上图展示了四种典型的CT毛刺征影像。

毛刺征肺结节

此外，胸膜凹陷征与分叶征也是重要指征。胸膜凹陷征表现为肺内邻近胸膜的结节向内牵拉胸膜，形成凹陷。分叶征则指结节轮廓呈分叶状，类似梅花形态，表现是由多个小结节连接而成。

胸膜凹陷征肺结节与分叶征肺结节

肺结节若出现钙化，通常提示良性可能。钙化可理解为陈旧病变的愈合痕迹，类似组织“结痂”，常见于肺错构瘤或结核等感染后遗留的病灶。例如，下图呈现的“爆米花样”钙化，分布均匀，是典型的良性特征。

良性钙化特征

然而，并非所有钙化均为良性。下图所示的钙化则属恶性表现，其特征为“偏心性钙化”——即钙化点并非位于结节中央或均匀分布，而是偏于肿块一侧或呈散在点状。这种钙化模式需警惕恶性可能。

偏心性钙化

并非所有磨玻璃结节（GGO）均为恶性，但具有以下特征的GGO需警惕恶性可能：

巨大GGO伴实性成分：直径大于3厘米的GGO，若伴有分叶征及内部实性成分，常提示为浸润性肺腺癌。荷包蛋征：结节中心密度高，周围环绕磨玻璃影，形似荷包蛋，是典型恶性征象之一。

空洞型GGO：磨玻璃结节内出现空洞，多因肿瘤内部生长不均、血供不足导致坏死塌陷形成，常见于浸润性腺癌。分叶状GGO：结节轮廓呈分叶状，亦为恶性表现。

巨大磨玻璃结节

荷包蛋征及分叶状

相比之下，良性GGO多具有以下特征：形态不规则（如三角形、条索状），边界模糊，无明确圆形或类圆形轮廓，且在肺内呈弥漫性分布。此类结节通常建议定期随访复查。

肺结节的随访与治疗

面对肺部小结节，患者无需过度焦虑，但也不能掉以轻心，科学的随访和治疗是关键。上海市肺科医院胸外科发布了中国首个磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗专家共识，为临床处置提供了重要依据。

磨玻璃结节的生长速度相对缓慢，这为随访观察提供了安全空间。病灶直径≤5mm的，多数不会长大，即使少数生长，纯磨玻璃结节的生长速度也非常缓慢，个别患者每年仅增长1mm左右；病灶直径<8mm的磨玻璃结节随访也比较安全，每3个月随访一次不会影响手术效果，临床上极少出现小磨玻璃结节在3-6个月内就发展为晚期肺癌而无法手术的情况。

具体的随访和治疗建议如下：常规体检应选择专业靠谱的机构，确保结果解读的准确性；≤5mm的结节，无需专门就诊，每年参与常规体检即可；6-8mm的结节，需要及时就诊，半年后复查；≥9mm的结节，可先进行抗感染治疗，1-3个月后复查。随着随访过程中结节无异常变化，随访间隔时间可逐渐拉长，最终至每年一次。一般来说，8mm是手术的重要指征。如果患者存在高危因素，随访时间则需要减半。

对于疑似肺腺癌的磨玻璃结节，专家共识推荐进行多学科评估，依据诊断结果选择合理的处置方式：疑似原位腺癌，推荐胸部薄层CT随访，或在特定情况下进行不超过肺段切除的限制性肺切除；疑似微浸润腺癌，推荐限制性肺切除或肺叶切除；疑似浸润性腺癌，需依据病灶是否含有磨玻璃成分、位置、大小、个数及患者躯体情况选择合适的手术方式；而肺多发结节的处理原则则是主病灶优先，兼顾次要病灶，综合选择治疗方案。

磨玻璃结节的术前检查及原则

对于影像学诊断为早期肿瘤的磨玻璃结节（GGO），若建议手术治疗，术前检查通常遵循以下原则：

PET-CT检查：对纯GGO价值有限，一般不推荐。但对于含实性成分的混合型GGO，可协助判断性质及有无远处转移。

增强CT扫描：纯GGO无需增强CT，平扫即可。混合型或实性结节则建议行增强CT，以评估淋巴结及血管侵犯情况。

气管镜与骨扫描：GGO手术前通常无需进行，因其极少发生淋巴结或骨转移。

抗炎治疗：首次发现的GGO或混合型结节，应先进行规范抗炎治疗，复查后若结节吸收，则可排除肿瘤可能。

术前穿刺：一般不推荐，因GGO通常较小，穿刺确诊率低。

肿瘤标志物：对于早期GGO评估意义有限，其升高不一定代表恶性，需结合影像学专业评估。

薄层CT评估：首次发现及后续复查均推荐使用薄层CT，以避免漏诊小病灶或遗漏特征性表现。

总体而言，GGO的术前评估应个体化，侧重于影像学分析，并避免不必要的检查。请务必携带完整资料至正规医院胸外科或影像科进行专业咨询。在肺部结节的诊疗方面，上海市肺科医院胸外科有着雄厚的综合实力和广泛的学术影响力，2025 年手术人次达到30234例，腔镜比例超过96%，强大的诊疗实力为肺部结节患者提供了可靠的医疗保障。

肺部小结节并不可怕，关键在于科学认知和规范应对。定期进行专业的体检，及时解读检查结果，根据结节的大小、形态等特征遵循医生的建议进行随访或治疗，就能有效防范风险。

答疑解惑

问：随访两年，不同医院的报告显示磨玻璃结节影由5mm增至6.1mm。请问，不同医院或不同机器之间所拍的肺结节报告，是否会存在一定的误差？两家医院影像学报告提示肺结节的大小或数量不一致，如果就医时尽量选择同一家医院就诊是否可以避免这种现象？多大的误差范围内可以忽略不计？

宋楠教授：不同医院或不同设备出具的肺结节影像学报告，确实有可能存在一定误差。这是因为不同医院、体检中心的CT设备及配套软件存在差异，且读片医生的诊断习惯各不相同，这些因素都可能导致对同一肺结节的判断出现偏差。临床中，1.1毫米左右的误差较为常见，这类偏差的数值极小，基本可以忽略不计。

建议尽量在同一家医院进行肺结节的CT检查及随访复查，主要有两方面优势：一是同一家医院的诊断标准、设备参数相对统一，即便由不同医生读片，对结节的判断结果也会保持较高的同质性，能减少因诊断体系不同带来的误差；二是在同一家医院留存连续的检查资料，更便于医生直观对比结节的大小、形态等特征，准确判断结节是否出现变化。

如果在不同医院就诊时，得到了“手术治疗”和“随访观察”两种不同的建议，说明该结节的性质在专业领域存在一定争议。这种情况下，建议携带完整的影像学资料（目前多数医院的影像资料可通过扫码查看或下载至电子设备），多咨询几家医院的专业医生，综合各方意见后再做决定。

一般而言，直径5 毫米左右的肺结节，若多次随访均未出现明显变化，可继续定期观察；但如果随访过程中，排除了检测误差的影响，结节仍呈现持续变化的趋势，则需要提高重视程度，及时进一步评估。

问：大小为3mm的磨玻璃结节，随访3年都没有变化，是否应该进行抗炎治疗？

宋楠教授：无需进行抗炎治疗。原因在于，该结节并非首次发现，且已经过了较长时间的随访观察。如果结节本质是炎症性的，人体自身的免疫细胞（如白细胞）在这段时间内足以对炎症进行清除，结节也会随之吸收消散。而该结节随访3年始终没有变化，说明其并非由活动性炎症导致，此时使用抗生素等抗炎药物没有实际意义。这类3mm的磨玻璃结节，经过长期随访且形态稳定，整体风险较低。建议保持每年一次的定期复查即可，只要结节不出现形态、大小的异常改变，就无需过度担心。

问：对于有既往放疗/化疗史的肺癌患者，影像学上也经常出现磨玻璃样阴影。那么，应该如何鉴别是新发肺结节，还是放射性肺炎、纤维化或药物性肺损伤？

宋楠教授：若患者接受过放疗，大概率可能引发放射性肺炎。放射性肺炎与新发磨玻璃结节的核心区别的是病变范围和形态：放射性肺炎的病变通常局限于放疗照射区域内，比如患者因右侧纵隔肿瘤或右侧肺部肿瘤接受过放疗，那么磨玻璃样阴影多出现于右侧放疗区域，且表现为弥漫状、不成形的形态，这类阴影多由放射性治疗引起。若磨玻璃样阴影不在放疗区域内，或是呈散发状、单发或数量可数的结节形态，则更可能是新发的磨玻璃结节。

无论阴影是放射性肺炎、纤维化、药物性肺损伤所致，还是新发磨玻璃结节，都建议定期复查随访。即便为放射性肺炎引起的阴影，若随访中发现形态变化，或出现咳嗽、胸闷、气急等呼吸道症状，也需及时治疗，可能需使用激素或其他抗炎药物；若为新发磨玻璃结节，尤其是直径小于8毫米、随访期间无明显变化的，属于低危结节，持续随访即可，无需特殊处理。

问：患者为53岁女性，2024年3月肺部CT报告显示右肺下叶钙化灶；2025年10月肺部CT报告如下：胸廓对称，胸壁未见明显异常影。气管纵隔居中，纵隔及双侧肺门区未见明显肿大淋巴结。气管支气管未见明显闭塞。双肺多发结节，最大结节位于右肺水平裂（IM29），为实性结节，大小约0.5X0.3cm。右肺下叶前基底段见点片状致密影。右肺下叶钙化灶。影像学诊断：1. 双肺多发小结节，建议定期复查。2. 右肺下叶钙化灶。请问，双肺多发结节为什么会出现？和年龄有关吗？

宋楠教授：这种情况在门诊较为常见，处理方式核心是做好影像资料的对比分析。建议将第一次的CT、2024年及2025年的CT影像资料一并带至门诊，请医生进行详细对比评估。问题中提到2025年CT中斜裂上的实性结节，结合描述来看，大概率可能为淋巴结，这类结节很可能在第一次CT中就已存在，只是受不同医院、不同医生的报告习惯影响，未在之前的报告中提及。

因此，建议携带完整的CT影像学资料，到门诊进行细致对比。若该结节在既往CT中已存在，且此次与既往相比无变化，作为直径小于5毫米的实性小结节，属于低危，大概率可放心。即便该实性小结节是新出现的，因体积较小，也建议先定期随访观察，不建议立即进行手术处理，通过后续随访进一步观察其变化情况即可。

问：如果结节病灶的体积出现一定程度的缩小，但却出现实性成分的增加，这种现象应该如何应对？是否需要高度警惕？

宋楠教授：实性成分增加本身属于高危因素，但“缩小伴实性成分增加”的情况，首先要排除不同CT检查带来的诊断误差。从临床经验来看，若结节实性成分确实增加，通常很少会伴随结节直径缩小的现象。

胸外科医生判断肺结节良恶性，高度依赖影像学片子的具体表现。因此，个人在门诊时都会要求患者携带完整的影像学资料，尤其是电子影像资料（可存储在电脑或手机中），这样才能更精准地判断结节性质。建议这类患者携带全部影像资料到门诊进行详细评估，若判断并非结节真的缩小（仅为视觉上的错觉，实际无明显变化），同时伴随实性成分增加，则需提高警惕，说明结节的高危因素有所上升，需进一步针对性评估。

问：去胸外科就诊前应携带哪些资料？如果进行微创手术，对患者有哪些要求？

宋楠教授：前往胸外科就诊前，建议尽可能携带所有胸部CT资料。可将既往的电子影像资料下载至电脑，就诊时携带电脑前往，这能帮助医生更精准地对比结节的变化及判断其性质；若确实无法获取电子资料，携带胶片就诊即可，无其他特殊注意事项。

若经评估需要进行微创手术，对患者身体状况有一定基础要求。胸外科微创手术虽创伤较小，但仍会对心、肺功能产生一定影响，因此患者肺功能不能过差，否则无法耐受手术；心功能方面，需排除严重器质性心脏病，若存在此类问题，需先进行针对性改善治疗。此外，对于合并高血压、糖尿病的患者，需先将血压、血糖控制在合理范围，再开展肺部结节微创手术。

问：有研究发现，在血液中甲基化标志物（如SHOX2、PTGER4）对肺结节恶性风险的预测具有更高的敏感性和特异性，要优于传统肿瘤标志物。此类检测的应用前景如何？哪些人群适合开展此类检测？

宋楠教授：血液中SHOX2、PTGER4等甲基化标志物检测，属于肺癌七项（肺癌抗体检测）的范畴，作为近年来发现的新型血液标志物，其对肺结节恶性风险的预测敏感性和特异性确实优于传统肿瘤标志物，具备一定的应用前景，但需客观看待。

这类检测在肿瘤负荷较重的情况下更具敏感性，比如肿瘤体积较大、恶性程度较高时，检测阳性的概率更高。但需注意，该指标阳性并非确诊肿瘤的依据，其结果会受多种因素影响，例如患者处于感冒、甲流、乙流等感染状态时，也可能导致甲基化标志物或肺癌七项指标升高，因此对肺部小结节及早期肺癌（如原位癌、微浸润性腺癌）的检测敏感性有限。

对于肺部小结节及早期肺癌的评估，胸部CT平扫仍是核心手段。若胸部CT显示肺部无结节，或仅存在微小低危结节，即便甲基化标志物、肺癌七项指标升高，也无需过度担忧，定期随访即可；反之，若这类血液指标正常，但胸部CT提示存在肺部肿块或高危肺结节，仍需提高警惕并进一步检查。所以，胸部CT在肺癌尤其是早期肺癌的诊断中，地位非常重要。

问：同时存在多个肺结节，并且多个肺结节的性质还可能存在差异，这种情况与单个肺结节在诊断和随访方面有哪些不同？如何综合判断多个肺结节的整体风险？

宋楠教授：此前提到得《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺癌得诊疗共识》中，对多发性肺结节的处理有详细说明。多发性肺结节的处理核心原则有两点：第一，优先处理优势结节。在CT检查中，需重点识别风险最高的优势结节，这类结节通常具备体积较大、恶性特征更明显等特点，尤其是随访期间出现增大趋势的结节。若仅此类优势结节有变化，其他结节保持稳定，则优先针对这部分有变化、高风险的结节进行干预处理。第二，无明确优势结节时以随访观察为主。若多发结节无明显差异，不存在突出的高风险优势结节，且经定期复查后所有结节均无变化，即使部分结节从CT表现上存在早期肿瘤的可能性，也建议优先随访观察，无需急于手术处理单个或部分结节。

这类无明显变化的多发结节，即便为肿瘤性结节，其恶性程度也极低。此时若盲目手术，仅能切除部分结节，无法彻底清除所有病灶，反而可能给患者带来不必要的创伤。最稳妥的方式是持续随访，若后续发现某几个结节出现变化、转为高危结节，再针对性优先处理这类有变化的结节。

问：患者确诊时为腺鳞癌，伏美替尼治疗1年后，行手术治疗，术后病理为小细胞癌75%、腺癌15%、鳞癌10%，合并tp53突变与RB1突变，分期为T2N1b，术后已经进行四期化疗，请问化疗之后，是否需要服用伏美替尼维持治疗？

宋楠教授：猜测此患者可能正在接受内科治疗，可能是靶向治疗、化疗或免疫治疗。原发病灶缩小，说明当前治疗方案对原发病灶的控制效果较好，但同时出现新发结节，需谨慎观察而非即刻干预。核心原因在于，新发结节最大仅8mm，体积较小，穿刺难以获取明确病理结果，无法精准判断结节性质。

建议继续沿用原有治疗方案，间隔2-3个月后复查CT，重点观察新发结节是否持续增大。若新发结节持续增大，则需警惕病情进展的可能，临床中存在原发病灶控制良好，但转移病灶或淋巴结病灶进展的情况，这与肺部肿瘤的异质性有关。肺部肿瘤可能为混合性肿瘤，当前药物可能仅对原发病灶或原发病灶的部分成分有效，对另一部分成分则效果不佳。若复查确认新发结节持续增大，建议进行二次活检及全面基因检测，明确是否出现新的耐药突变或肿瘤性突变，再根据检测结果调整抗肿瘤治疗方案。

结束语

在直播最后，宋楠教授总结道：常规体检至关重要，胸部CT的普及能帮助大家及时发现肺结节，但发现肺结节后无需过度紧张焦虑。建议前往专业医院的胸外科门诊，由专业医生进行评估判断。即便肺结节为早期肺癌，只要做到早发现、早治疗，整体治疗效果也会非常理想。祝愿大家都能拥有健康的肺，畅快呼吸，拥抱健康。