阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县池底卫生院茹红国

渑池县陈村乡卫生院董峰华

如何让居住分散、健康意识薄弱、多病共存的农村老年人，享受到连续、有效的健康管理？河南省渑池县在中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目支持下，交出了一份创新答卷。通过三年探索，当地建立起一套以“县指导、乡管理、村网底”三级联动为核心，数字化平台为支撑，激发老年人主动性为关键的整合型健康管理模式，不仅让老人们的健康指标显著改善，更实实在在地减轻了他们的医疗负担。

一张“网”：三级联动，不让一位老人掉队

渑池县以清晰的架构织密了老年人健康服务网：

县级“指挥长”领航：由县级医院专家牵头，定期下乡进村，为患有高血压、糖尿病等多种慢性病的老人制定综合治疗方案，指导基层医生识别和处理并发症。

乡级“枢纽”承上启下：乡镇卫生院设立慢病管理站，是服务的关键枢纽。它既执行县级的技术方案，又管理和培训村医，确保老人病情变化能被及时捕捉和转诊。

村级“网底”扎根守护：村医是老人的“健康邻居”，负责日常监测、随访和基本健康宣教，利用平台实时上报数据，确保管理服务触达最后一米。

一个“平台”：数据跑腿，管理更聪明

全县统一的“医卫融合”信息平台，打破了医疗与公卫之间的数据壁垒。平台能自动预警老人异常的血压、血糖值，提示医生关注；综合分析区域内老年慢病发展趋势，为资源调配提供依据；让家庭医生通过移动终端实时更新老人健康档案，实现精准随访。（群众通过微信小程序，适时查询老人健康档案，实现数据多跑腿群众少跑路。）

一套“组合拳”：激发老人“主动健康”

管理老年人，关键在激发其内生动力。渑池县打出了一套创新“组合拳”：

“健康双处方”：医生开药的同时，必须开具一份个性化的饮食、运动等“生活方式处方”，并详细讲解给老人和家属。

“健康积分”激励：老人参加健康讲座、按时随访、完成体检，都能获得积分，用于兑换中医理疗、康复按摩、口腔保健等免费服务。这种“做好健康管理，就能兑换实惠”的模式，极大提升了老人的参与感。陈村乡卫生院推行此法后，居民参与健康管理的积极性空前高涨。

“病友小组”互助：在村里组建慢性病自我管理小组，老人们互相交流经验、加油打气，形成了积极抗病的支持氛围。

一份“成绩单”：健康省钱，成效看得见

经过三年实践，这套模式的效果用数据说话：

死亡风险显著下降：纳入规范管理的老年人，全因死亡风险平均降低25.49%，其中心脑血管疾病死亡风险降低22.32%。对于同时患高血压或糖尿病的老人，效果更明显。

医疗负担切实减轻：对比分析显示，纳入管理的老年人在县级医院住院的次均费用更低。例如，患有糖尿病的老年群体中，2024年管理组人均住院费用比未管理组节省了约1729元。

基层服务焕然一新：天池镇卫生院：老年慢病患者因严重并发症住院的人次大幅下降。池底卫生院：将中医药服务融入慢病管理，相关服务超万人次，老人满意度达97%。陈村乡卫生院：创新的“口腔健康+慢病管理”共管模式，吸引了外省同行专程前来学习。

未来展望：应对新挑战，巩固“长效”机制

项目也面临新挑战，如老年人超重肥胖问题仍较普遍，共病管理的复杂性长期存在。下一步，渑池县计划进一步强化基层对复杂共病的处理能力，深化体重等生活方式管理，并将“住院费用”、“死亡率”等硬指标更深入地纳入考核体系，推动老年人健康管理迈向更精准、更可持续的新阶段。渑池的实践表明，通过系统性的设计、科技手段的赋能和人性化的激励，完全可以在农村地区构建起守护老年人晚年健康的有力防线，实现健康效益与经济负担的“双赢”。