引言

在重疾险理赔纠纷中，“健康告知” 常常是争议的焦点。很多投保人觉得无关紧要的小毛病，可能在理赔时成为保险公司拒赔的理由。今天要讲的这起案例，就是因投保前未告知乳腺增生，在确诊乳腺癌后遭遇拒赔，最终却实现反转的典型事件。作为专业的保险理赔律师，我将带大家看清这类纠纷的关键所在，也为面临类似困境的朋友提供一些法律维权思路。

案情简介

2020 年 5 月，李女士通过保险代理人投保了一份重大疾病保险。在填写健康告知时，面对 “是否曾患乳腺疾病” 的询问，她勾选了 “否”。事实上，李女士在 2018 年的体检中就已被查出乳腺增生，只是她认为这是女性常见问题，并未放在心上。2023 年 10 月，李女士因持续乳房疼痛就医，被确诊为乳腺癌。当她向保险公司提交理赔申请，希望获得治疗费用支持时，保险公司却以 “投保前未如实告知乳腺增生” 为由拒赔。一边是急需的治疗费用，一边是保险公司的拒赔决定，李女士陷入了重疾险拒赔的困境中。

从医学角度看乳腺增生与乳腺癌

要理清这起纠纷，首先需要了解乳腺增生与乳腺癌的医学关联。从医学角度来说，乳腺增生是乳腺组织的良性增生，多见于 30-50 岁女性，主要与内分泌紊乱相关，常见症状为乳房胀痛、结节或肿块。多数情况下，乳腺增生属于生理性变化，无需特殊治疗，且癌变风险极低。本案中，李女士投保前的乳腺增生确实存在，但医学上并无证据表明这种常见的良性增生与后续发生的乳腺癌有直接因果关系。也就是说，不能简单地将 “未告知乳腺增生” 与 “乳腺癌理赔” 直接挂钩，这也是后续案件反转的重要前提。

何帆律师解读

作为处理过大量保险纠纷的律师，我认为这起案件的核心在于对 “如实告知义务” 的界定。根据《保险法》相关规定，投保人未如实告知的事项，必须 “足以影响保险公司是否承保或提高费率”，保险公司才能拒赔。在过往类似案例中，法院通常会从两个角度判断：一是未告知的疾病与理赔疾病是否有直接关联，二是保险公司的询问是否清晰具体。

具体到本案，保险公司以 “未告知乳腺增生” 拒赔的理由难以成立。一方面，乳腺增生作为常见良性疾病，其癌变概率极低，很难认定为 “足以影响承保决策” 的重大事项；另一方面，健康告知中 “乳腺疾病” 的表述过于宽泛，普通投保人可能无法明确判断乳腺增生是否属于应告知范围。法官在审理此类案件时，往往会结合投保人的认知水平和保险公司的专业优势综合判断，不会仅凭 “未告知” 这一事实就支持拒赔。这也提醒大家，遇到重疾险拒赔时，不要轻易放弃，专业的法律分析可能会带来转机。

类似案例

不过，并非所有类似案件都会迎来反转。去年处理的另一起纠纷中，投保人王女士投保前被查出 “乳腺不典型增生” 却未告知，确诊乳腺癌后同样被拒赔，最终法院支持了保险公司的决定。为何结果不同？关键在于王女士的 “乳腺不典型增生” 在医学上属于癌前病变，癌变风险显著高于普通乳腺增生，且保险公司在健康告知中明确列出了 “癌前病变” 这一询问项。可见，看似相似的案件，未告知疾病的性质、保险公司的询问精度等细节，都可能导致截然不同的判决。

结语

通过这两起案例可以看出，保险理赔纠纷的处理需要精准把握医学原理与法律条款的结合点，而每个案件的细节差异都可能影响最终结果。就像李女士的案件，若没有专业律师从医学角度分析乳腺增生与乳腺癌的关联性，从法律层面拆解如实告知义务的边界，很难实现拒赔反转。

作为同时具备医学背景和保险法律实务经验的律师，何帆律师既能精准解读病历中的医学术语，又熟悉保险公司的拒赔逻辑和常见漏洞 —— 毕竟曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师深知他们的抗辩策略；而多年审理保险纠纷的法官经验，更让何帆律师我能预判案件的争议焦点。如果你正面临类似的重疾险拒赔问题，切勿仅凭自己的理解或普通法律工作者的分析处理，因为一个细节的疏忽就可能错失维权机会。建议及时联系专业的保险理赔律师，让专业的人做专业的事，才能更高效地维护自身权益。