医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标十三、高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比）

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导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《疑难病例讨论制度》监测指标“高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比”操作手册。

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【采集结果】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目 标 值】

【责任部门】

【制定部门】

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【指标定义】

对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量占同期高额异常费用患者数量的比例。

【计算方法】

高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比

=（对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量/同期高额异常费用患者数量）×100%

【指标说明】

高额异常费用患者是指一个住院周期内产生的医疗费用在20万元以上的患者（以本地卫生健康行政部门实际划定的高额异常费用患者的费用额度为准）。

【指标意义】

该指标是《疑难病例讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映疑难病例讨论制度落实和管理情况。通过监测占比变化，可倒逼临床科室强化疑难病例讨论意识，优化诊疗方案，减少不合理医疗费用，同时为医疗机构医疗质量管控、资源配置调整提供数据支撑，保障患者医疗安全与权益。

【关联制度】

1.《疑难病例讨论制度》（监测标的）

2.《病历管理制度》

【数据来源】

1.对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量

（1）来源：HIS、EMR；

（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、科室名称、医疗费用（总费用、分项费用）；疑难病例讨论记录、知情同意书、入院时间、出院时间。

2.同期高额异常费用患者数量

（1）来源：HIS；

（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、医疗费用（总费用、分项费用）、入院时间、出院时间、科室名称。

【采集数据】

1.数据项a：对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量

2.数据项b：同期高额异常费用患者数量

【采集方式】

1.系统自动提取

HIS系统每月第1个工作日，自动提取上一自然月所有出院患者数据，筛选出住院总费用≥20万元的患者清单（数据项b）。

EMR系统根据上述患者清单，自动检索其病历中是否存在“疑难病例讨论记录”（ 数据项a）。

2.系统自动统计

HIS系统每月1日自动汇总统计全院及各临床科室的各数据项上个月份数据，并按照预先设置的计算方法，计算上个月份高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比。

【采集结果】

1.结果呈现形式：采集结果以月度统计报表形式呈现，可从HIS导出Excel版，报表需包含全院及各临床科室的数据项a、数据项b、计算结果、环比/同比变化率、是否达标等核心信息。

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。

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