在恶性肿瘤医疗险理赔中，“未如实告知既往病史”是保险公司常见的拒赔理由之一，尤其针对肺癌这类与肺部基础疾病相关的疾病，保险公司往往以投保人“未告知既往肺部病史”为由拒赔，忽视病史与保险事故的关联性、告知义务的边界及投保人的认知局限，片面加重投保人的举证责任。近期，君审律所代理一起肺癌医疗险理赔案件，保险公司以“投保人未如实告知既往肺部病史”为由拒绝赔付，君审律所凭借对告知义务边界的精准研判、病史与疾病关联性的专业分析及充分的证据支撑，在河南省驻马店市法院的审理中成功为当事人争取到4.7万元保险金，明确了病史告知与医疗险理赔的法律边界，切实维护了保险消费者的合法权益。
案件始于2022年，投保人赵大爷（化名，62岁）为自身投保了一份百万医疗险，保障范围涵盖住院医疗、特殊门诊、门诊手术及住院前后门急诊费用，保险期限一年，投保时赵大爷按健康告知要求如实填写问卷，对保险公司询问的“是否患有恶性肿瘤、肺癌、肺结核等疾病”“是否有慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等严重肺部疾病”等问题均作出否定回答，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并顺利度过30天等待期。
2023年下半年，赵大爷因持续咳嗽、咳痰、胸闷气短、痰中带血等症状前往医院就诊，经胸部CT、血常规、痰液检查、病理活检等一系列检查，最终确诊为“原发性肺癌（晚期）”。医生结合赵大爷的病史及身体状况，制定了“化疗+靶向治疗”的综合治疗方案，告知赵大爷肺癌的发病与长期吸烟、空气污染、家族遗传等多种因素相关，其既往有轻微的肺部炎症病史，但该炎症属于常见呼吸道疾病，与本次肺癌发病无直接因果关系，且无需长期治疗，不会诱发肺癌。
随后，赵大爷接受了住院化疗及靶向治疗，病情得到初步控制，但治疗过程中产生了高额的医疗费用，其中住院费、化疗费、靶向药物费、检查费等累计达13万余元，扣除医保报销部分后，剩余符合医疗险报销范围的费用为4.7万元。治疗期间，赵大爷的家人多次向保险公司咨询理赔相关事宜，按保险公司要求准备理赔资料，治疗结束后，立即向保险公司提交理赔申请，一并提交了确诊报告、住院病历、治疗记录、病理活检报告、医疗费用清单、费用发票、医保报销凭证等全套诊疗资料，主张4.7万元合理医疗费用报销。
然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张通过赵大爷的既往病历发现，其投保前一年曾因咳嗽就诊，被诊断为“急性支气管炎（肺部轻微炎症）”，赵大爷在投保时未在健康告知中披露该肺部炎症病史，违反了如实告知义务，属于故意隐瞒既往病史，因此拒绝承担赔付责任，并主张解除保险合同，不退还已缴纳保费。
赵大爷及其家人对此表示强烈不满，认为赵大爷投保时所患的急性支气管炎属于常见的呼吸道急性疾病，并非严重肺部疾病，且经过短期治疗后已完全痊愈，医生当时告知无需长期随访，不会对身体健康造成长期影响，也不会诱发肺癌；同时，赵大爷在投保时，保险公司的健康告知问卷仅询问“严重肺部疾病”，未明确询问“急性支气管炎、轻微肺部炎症”等常见急性呼吸道疾病，赵大爷并非故意隐瞒，而是认为此类轻微急性疾病无需告知；此外，保险公司在投保时未对健康告知问卷中的“严重肺部疾病”作出明确解释，也未询问赵大爷是否有过急性呼吸道疾病病史，不应以此为由拒赔。多次与保险公司协商沟通，提交补充的医学证明材料，试图说明肺部炎症与肺癌无关联、未告知的原因，但保险公司始终坚持拒赔立场，态度强硬，协商无果后，赵大爷的家人通过网络了解到君审律所在保险理赔纠纷领域的专业实力，委托律所介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作，团队律师延续你提供的案例文风，秉持严谨、负责的态度，全面核查案件细节，确保案件处理合法、合理、公正。首先，律师团队对保险合同条款、健康告知问卷、赵大爷的全套诊疗资料、保险公司的调查记录、理赔沟通记录等进行全面核对，明确案件核心争议焦点：一是赵大爷未告知的“急性支气管炎、肺部轻微炎症”是否属于健康告知问卷中应告知的范围；二是赵大爷未告知该病史，是否构成违反如实告知义务；三是该肺部轻微炎症病史与本次肺癌发病是否存在直接因果关系；四是保险公司的拒赔、解除合同行为是否符合法律规定。
针对健康告知范围争议，律师团队仔细研读健康告知问卷内容，发现保险公司仅明确询问“是否患有恶性肿瘤、肺癌、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等严重肺部疾病”，未明确列举“急性支气管炎、肺部轻微炎症”等常见急性呼吸道疾病，也未以“其他肺部疾病”“呼吸道疾病”等概括性表述进行询问，且未对“严重肺部疾病”的具体定义、涵盖范围作出明确解释。律师依据《保险法》第十六条规定指出，如实告知义务以保险公司明确询问为前提，对于保险公司未明确询问的事项，投保人无主动告知义务。本案中，赵大爷所患的急性支气管炎属于急性呼吸道疾病，并非保险公司询问的“严重肺部疾病”，且保险公司未明确询问此类轻微急性疾病，赵大爷无主动告知义务，不存在故意隐瞒行为。
关于医学关联性争议，律师团队委托呼吸内科及肿瘤内科医学专家联合出具专业意见，明确急性支气管炎是由病毒、细菌感染引起的急性呼吸道疾病，属于常见的良性急性疾病，经过短期规范治疗后可完全痊愈，不会留下后遗症，也不会诱发肺癌；肺癌的发病是多因素长期共同作用的结果，主要与长期吸烟、空气污染、家族遗传、长期接触致癌物、慢性肺部严重疾病（如肺结核、肺纤维化）等因素相关，与急性支气管炎、肺部轻微炎症无任何直接因果关系。专家结合赵大爷的诊疗资料进一步说明，赵大爷投保前的急性支气管炎已完全痊愈，无复发记录，本次肺癌的发病主要与赵大爷长期吸烟相关，与既往肺部轻微炎症无关，保险公司不能以“未告知轻微肺部炎症”为由，否定肺癌理赔的合理性。
针对如实告知义务的认定，律师团队强调，认定投保人“未如实告知”需同时满足“明知病史”“未如实回答明确询问”“病史足以影响承保决策”三个要件。本案中，赵大爷虽知晓自己曾患急性支气管炎，但该病史属于轻微急性疾病，且保险公司未明确询问，其未披露行为不构成违反如实告知义务；同时，保险公司无法举证证明，若赵大爷告知该轻微肺部炎症病史，其会作出拒保、提高保险费率等不同的承保决策，也无法举证证明该轻微病史足以影响其承保判断，其以“未如实告知”为由拒赔，缺乏事实支撑。此外，律师援引《保险法》第十六条“两年不可抗辩条款”，主张本案保险合同成立至出险未超过两年，但保险公司无证据证明赵大爷系故意隐瞒病史，且该病史与保险事故无关联，无权解除合同并拒赔。
针对保险公司的拒赔逻辑，律师团队指出，医疗险的核心目的是为被保险人遭遇重大疾病时提供经济保障，减轻医疗负担，保险公司不应在理赔时“吹毛求疵”，将轻微急性疾病作为拒赔借口，忽视病史与保险事故的关联性，片面加重投保人的告知义务。保险公司作为专业的保险机构，在设计健康告知问卷时，应明确询问需告知的病史范围，对模糊条款作出明确解释，而非借助投保人的医学认知局限，事后以“未如实告知”为由拒赔，损害投保人的合法权益。
为进一步夯实案件证据，律师团队补充收集了赵大爷急性支气管炎的治愈证明、主治医生出具的病史与肺癌无关联的说明、同类型案例的理赔判决、相关医学诊疗指南及司法解释等资料，形成完整的证据链，确保庭审中能够充分支撑代理意见。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点，结合医学专家意见、诊疗证据、法律规定，充分发表代理意见，条理清晰、重点突出，有力驳斥了保险公司的拒赔理由，赢得了法官的认可。
河南省驻马店市法院经审理后，全面采纳了君审律所的代理意见，认为赵大爷未告知的急性支气管炎属于常见急性呼吸道疾病，并非保险公司健康告知中询问的“严重肺部疾病”，赵大爷无主动告知义务，不构成违反如实告知义务；该肺部轻微炎症病史与本次肺癌发病无直接因果关系，不属于影响保险公司承保决策的重要病史；保险公司以“未如实告知”为由拒赔、解除合同，缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向赵大爷支付保险金4.7万元，驳回保险公司解除合同、不退还保费的主张。
判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，赵大爷的医疗负担得到有效缓解，其家人对君审律所的专业服务表示高度认可，特意送来锦旗表示感谢。君审律所提示，急性支气管炎、轻微肺炎等常见呼吸道疾病引发的医疗险理赔纠纷，在老年人群体中较为常见。投保人在投保医疗险时，应仔细核对健康告知问卷中的具体问题，针对保险公司明确询问的事项如实作答，对于不明确的条款（如“严重肺部疾病”的范围），应及时向保险公司咨询并留存沟通记录；若投保前有轻微急性疾病病史，且健康告知未提及，无需主动披露。若遭遇保险公司以“未如实告知轻微病史”为由拒赔恶性肿瘤医疗费用，应重点关注病史与保险事故的关联性、健康告知的询问范围，及时保留医疗资料、投保证据等，委托专业律师介入，通过法律途径维护自身合法权益，让医疗险真正发挥抵御疾病风险、减轻经济负担的作用。
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