放射治疗——肿瘤治疗的利器（四十一）
上期我们聊到右肺上下叶腺癌术后左肺上叶转移伴纵隔淋巴结转移病灶的患者能不能行图像引导体部伽玛刀治疗的问题,以及疗效如何。今天我们来聊聊一例73岁、肿瘤体积达1000毫升的原发性肝癌患者用图像引导体部伽玛刀治疗的过程及近期疗效。
我们看看这个病例，用数据说话。
患者男，73岁。诊断：原发性肝右叶巨块型肝细胞肝癌，Child-pugh分级A级，乙肝病毒感染。
入院后经一周抗乙肝病毒治疗后，于2020年5月29日-6月22日针对肝右叶巨大病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。
1、第一阶段治疗
2020年5月29日,用真空负压袋固定患者，因病灶靠前，为了减少每次治疗时间，并减少正常肝脏组织受照射剂量，故采用仰卧位，右侧稍抬高，CT增强定位，获取计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统软件的专用电脑上自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，在增强定位CT影像上画出胃肠、右肾、脊髓以及肿瘤病灶GTV，适当外扩GTV生成PTV，靠近胃肠等处适当修回。布靶点，调节每个靶点的权重，使处方剂量线尽可能和靶区外形相似（适形），以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy，每天一次，周一到周五治疗，共治疗7次。图1、2、3、4、5、6、7、8分别为第一阶段计划数据。
图1 正常肝组织体积1199.77毫升
图2 GTV体积999.54毫升
图3 本计划共用靶点20个，其中直径为50mm准直器靶点14个，直径为30mm准直器靶点6个。调节每个靶点权重，使50%处方剂量线尽可能和靶区外形相似（适形）
图4 从外到内，紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别对应40%、45%、50%、55%、60%等剂量曲线
图5 第一列横断面 70%、75%、80%、85%、90%等剂量曲线；第二列横断面 70%、75%、80%、85%、90%等剂量曲线；第三列横断面 70%、75%、80%、85%、90%等剂量曲线
图6以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy、7次1960cGy时，中心最大剂量可达3920cGy
图7 剂量体积直方图示：以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy、7次1960cGy时，肝脏平均剂量1111.56cGy，胃最大剂量为1277.50cGy，十二指肠最大剂量为2111.19cGy，右肾平均剂量为1809.86cGy，结肠-小肠最大剂量为2288.21cGy。
图8 以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量280cGy时，每个靶点每次治疗时间（秒）。
2、第二阶段治疗
治疗7次后于2020年6月11日重新定位。治疗计划、处方剂量及治疗次数与第一治疗阶段相同。。
由于患者离成都远，回当地自服中药治疗。患者脾气倔，拒绝复查CT，故未有CT影像报告，只能定期微信随访。
最近一次微信随访时间为2025年12月2日。微信随访家属回复：“他状态不错”。从2020年5月就诊算起，该患者至今已存活5年6个月。
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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