告别单打独斗，查阅这份糖、心、肾三位一体管理的年度“解题思路”|2型糖尿病|单打独斗|心血管疾病|李贵森|治疗|肾病|解题思路

*仅供医学专业人士阅读参考

当糖、心、肾危机三重奏，我们如何打赢器官保卫战？

整理：医学界报道组

审核专家：李贵森教授、陈宝霞教授、李焱教授、冯韵霖教授

当糖尿病、心血管疾病与慢性肾脏病相互交织，形成复杂的“共病网络”，临床管理应如何突破单科局限？面对以心肾硬终点为核心的诊疗新目标，我们手中又有哪些证据确凿的“武器”可供组合？

一切答案，尽在本次年度盘点！

1月31日，由医学界肾病频道、内分泌频道、心血管频道匠心打造的 “2025年度糖心肾年终盘点专场直播” 圆满落幕。会议特邀电子科技大学附属四川省人民医院李贵森教授担任主席，并携手北京大学第三医院陈宝霞教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授、四川省人民医院冯韵霖教授，组成跨学科大咖团。聚焦风险识别、靶点干预、临床实践三大维度，深度解析了整合管理的新策略与新证据。

糖心肾共病，呼唤整合管理新范式

会议伊始，大会主席李贵森教授指出，当前糖尿病管理正经历一场深刻变革：治疗目标已从单一的血糖控制，全面升维为对心、肾靶器官的综合保护与硬终点风险的主动干预。这意味着，评估一个降糖方案是否优秀，其对肾脏的长期保护效力已成为与降糖效能同等重要、甚至更为关键的考量维度。

糖尿病及其并发症已成为全球公共卫生的重大挑战。其中，“糖心肾共病”病理机制交织（从胰岛素抵抗、炎症反应到氧化应激、纤维化进程），牵一发而动全身，严重威胁患者生命健康。此类共病的诊疗不仅需要内分泌科、心内科、肾内科等多学科协同，更必须突破传统单病管理的局限，迈向整合化、精细化的全新管理模式。本次盘点旨在汇聚跨学科智慧，共同促进糖心肾共病管理水平的全面提升。

聚焦“心”管理：从精准评估到药物进阶

在学术分享环节，陈宝霞教授聚焦于“心”管理，深入阐述了糖尿病合并心血管疾病的精细化管理策略。陈教授指出，我国成人2型糖尿病患者中约34%罹患心血管疾病，且糖尿病可使心血管事件风险增加2-5倍，疾病负担极为沉重。

面对这一严峻现状，陈教授强调，管理策略必须实现关键进阶：从精准评估到基于合并症的决策，从单病管理迈向糖心肾综合管理（图1）。2025年ADA指南与2024版中国糖尿病防治指南均确立了“多管齐下”的核心原则：在生活方式干预与患者教育基石之上，血糖管理必须与使用具有心肾保护证据的药物相结合。

图1

陈教授进一步解读了血压与血脂管理的精细化路径：在高血压管理中，强调更严格的监测频率、起始治疗阈值及控制目标；在血脂治疗中，倡导依据年龄与风险分层，强化一级与二级预防，灵活应用他汀、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等药物，并设定明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标。

风险评估体系亦在持续革新。除传统指标外，新型标志物如“甘油三酯-葡萄糖指数”已成为评估残余心血管风险的有力工具。心脏磁共振等影像学技术则能早期揭示糖尿病患者的心肌纤维化迹象，警示临床干预需大大提前。

陈宝霞教授总结道，当前药物选择的核心已转变为“依据合并症精准选药”。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的患者，应优先推荐并考虑联合应用具有明确心肾获益证据的钠-葡萄糖协同共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

“泌”新视角：降糖药物的心肾保护革命

李焱教授回顾了糖尿病管理史上的几个里程碑研究：UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT。这些研究一度将控糖目标推向严格化，但随后发现，单纯强化降糖虽能减少微血管并发症，对大血管事件的改善却不显著。

以SGLT-2i和GLP-1RA为代表的心血管结局试验（CVOT）研究，彻底改变了2型糖尿病的管理“游戏规则”。部分药物被证实不仅能安全降糖，更能为患者带来明确的心血管与肾脏硬终点获益，直接推动了国内外指南的根本性变革。治疗理念随之演进：无论血糖水平如何，只要合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD等高危因素，治疗方案中就应优先包含上述两类药物。

李教授进一步阐明，这两类药物的获益正在实现“类效应”拓展。SGLT-2i的心肾保护作用已延伸至非糖尿病人群；GLP-1RA则在射血分数保留型心衰、代谢相关脂肪性肝病等领域展现出广阔前景。选择药物不再仅仅考量降糖效力，更是因为它们直击疾病核心，实现了降糖、护心、护肾与代谢改善的多重获益。

“肾”谋远略：从蛋白尿到延缓肾病进展

聚焦肾脏终点，冯韵霖教授深入剖析了糖尿病肾病的管理现状与未来。冯教授指出，我国糖尿病肾病防治形势严峻：患病率高（约21.8%），但治疗率与综合达标率极低。疾病起病隐匿、危害巨大，是导致终末期肾病的首要原因，且带来沉重的卫生经济负担。

在筛查与诊断方面，指南推荐的尿白蛋白肌酐比和估算肾小球滤过率年检，实际执行率远不理想。冯教授表示，除常规指标外，一系列新型生物标志物有望助力更早期识别肾脏损伤，未来可能被纳入临床实践。治疗领域正经历从“控制蛋白尿”到“延缓肾病进展”的理念演进。RAS抑制剂虽是基石，但患者仍面临显著的疾病进展残余风险。这一困局近年被新药打破。

冯教授系统回顾了重塑治疗格局的三大类药物：

SGLT-2i：大型RCT一致证实，无论是否合并糖尿病，均能显著降低肾脏复合终点风险、延缓肾功能下降，已被多个指南推荐为一线治疗（图2）。

图2

非奈利酮：经FIDELIO与FIGARO研究验证，可为糖尿病合并CKD患者带来明确的心肾双重保护，在中国人群中获益尤为显著（图3）。

图3

GLP-1RA：从心血管研究中的肾脏获益信号，到FLOW研究证实，司美格鲁肽能显著降低2型糖尿病合并CKD患者的肾脏事件风险（图4）。

图4

直面临床困境，共议实战策略

在最后的讨论环节，三位专家针对会前征集的核心临床难题，分享了各自的见解。

医学界：在心肾共管的临床实践中，如何动态平衡“改善心功能” 与 “保护肾功能” 的目标？对于合并心肾共病的糖尿病患者，利尿剂、RAAS 抑制剂、SGLT2i 等药物的联用优先级策略，有哪些核心原则？

陈宝霞教授：

核心在于 “心肾共管一体化”，从取舍转向协同。实践基于四大支柱：1）精准评估，区分肾功能真性恶化；2）药物协同序贯，RAS抑制剂与SGLT2i为必须尽早启动且坚持的 “双基石”，据合并症（ASCVD/肥胖）及残余蛋白尿风险加用GLP-1RA或非奈利酮；3）目标动态化，接受估算肾小球滤过率（eGFR）合理波动；4）全程监测。利尿剂作为按需使用的“症状阀门”。

医学界：从内分泌专科视角，SGLT2i、GLP-1RA等药物在 “糖心肾” 共病患者中的启动时机和联合用药策略，有哪些实操性建议？

李焱教授：

启动时机应 “不等待”——只要存在ASCVD、心衰或CKD等适应证，无论血糖是否达标，均应优先启动。对于消瘦患者，注意负能量平衡风险，可联合胰岛素等方案。两者可联合使用以增强心肾保护。若血糖仍不达标，可在此基础上加用其他降糖药。剂量按常规滴定，关键在早期启用并长期维持。

医学界：临床中部分DKD 患者存在 “无白蛋白尿但 eGFR 进行性下降” 的情况，这类患者的早期干预缺乏明确标准。请问从蛋白尿管理延伸到全程肾脏保护的角度，临床医生应如何优化这类非典型 DKD 患者的早期识别与干预方案？

冯韵霖教授：

首要步骤是积极明确病因。此类表现异质性强，必须通过肾活检等手段鉴别是否为典型糖尿病肾病，或合并其他肾小球疾病。若确诊为DKD，则应立即启动以SGLT2i等心肾获益药物为核心的综合管理，不应再以蛋白尿水平作为启动治疗的先决条件。早期精准诊断是避免误诊、及时干预的基础。

小结

会议最后，李贵森教授总结道，本次盘点不仅梳理了证据，更聚焦于解决临床医生在日常实践中面临的实际抉择——例如，何时启动新药、如何平衡心肾治疗矛盾、怎样识别非典型患者。这些讨论直击诊疗核心，旨在将最新的指南共识转化为可操作的临床路径。

糖心肾共病管理的复杂性，决定了其解决方案必然是多学科、跨领域的。本次跨界对话本身，正是未来临床协作模式的一次生动示范。真正改善患者预后，始于我们每一次诊疗思路的更新与整合。

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