医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十五、术前讨论完成率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《术前讨论制度》监测指标“指标十五、术前讨论完成率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
完成术前讨论的手术例数占同期手术总例数的比例。其中，以抢救生命为目的的急诊手术可豁免术前讨论，其余手术需按规定完成术前讨论方可计入“完成术前讨论的手术例数”。
【计算方法】
术前讨论完成率
=（完成术前讨论的手术例数/同期手术总例数）×100%
备注：同期手术总例数含急诊手术，但急诊手术中符合豁免条件的，不计入“未完成术前讨论的手术例数”，需单独标注备案。
【指标说明】
除以抢救生命为目的的急诊手术外，术前讨论完成时间晚于手术医嘱开具时间和手术同意书签署时间的病例视为未完成术前讨论。
1.豁免范围：仅针对以抢救生命为目的的急诊手术（如严重创伤、急性大出血、危及生命的脏器穿孔等），此类手术需在术后24小时内补记急诊手术情况说明，注明豁免原因，由科主任签字确认。
2.未完成界定：除豁免急诊手术外，满足以下任一条件视为未完成术前讨论：
（1）无术前讨论记录；
（2）术前讨论记录完成时间晚于手术医嘱开具时间；
（3）术前讨论记录完成时间晚于手术同意书签署时间；
（4）术前讨论记录不完整（缺讨论内容、参与人员签字、讨论时间等关键信息）。
3.特殊要求：四级手术必须完成多学科术前讨论，仅单科室讨论视为未达标，不计入“完成术前讨论的手术例数”。
【指标意义】
该指标是《术前讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映术前讨论完成情况，体现术前风险评估、诊疗方案优化的规范性。通过监测指标可及时发现术前讨论执行中的薄弱环节，降低手术风险，保障围术期患者安全，提升医疗质量同质化水平。
【关联制度】
1.核心监测标的：《术前讨论制度》；
2.关联支撑制度：《四级手术术前多学科讨论制度》《手术分级管理制度》《围术期管理制度》《病历管理制度》；
3.制度衔接要求：各关联制度的执行情况需同步纳入监测，如手术分级界定不准确、病历记录不规范等问题，需联动追溯整改。
【数据来源】
1.完成术前讨论的手术例数
（1）来源：HIS、EMR；
（2）系统关键字段及用途：
·患者ID（住院号）：用于关联患者全流程诊疗数据，确保病例唯一性；
·主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）：追溯讨论组织及执行责任人；
·手术通知单、手术名称、手术日期、手术级别：界定手术范围、类型及风险等级，区分四级手术多学科讨论需求；
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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