医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十六、术者参加术前讨论率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《术前讨论制度》监测指标“指标十六、术者参加术前讨论率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
术者参加术前讨论的手术例数占同期进行术前讨论手术总例数的比例。其中，术者指手术的主要完成人，即对手术操作起主导作用、承担主要手术责任的医师，需与《手术分级管理制度》中明确的手术主刀医师定义一致。
【计算方法】
术者参加术前讨论率
=（术者参加术前讨论的手术例数/同期进行术前讨论手术总例数）×100%
【指标说明】
1.术者认定标准：以手术记录中明确的主刀医师为准，若存在主刀医师变更情况，需以最终实际完成手术的医师作为术者统计，变更记录需在病历中注明原因并经科室主任签字确认。
2.参加认定：术者需全程参与讨论，或在讨论时段内发表明确诊疗意见（书面或口头记录可追溯），仅签到未发言、委托他人代参会均不计入“参加”范畴。
【指标意义】
该指标是《术前讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映术前讨论规范性，直接关联手术决策的科学性、合理性及围术期风险管控水平。术者作为手术核心责任人，其参与术前讨论能确保对患者病情、手术方案、风险点及应急措施的全面把控，减少手术并发症、降低医疗安全风险，是保障手术质量的关键环节。
【关联制度】
1.《术前讨论制度》（监测标的）：明确术前讨论的组织、参与人员、内容及记录要求，是本指标监测的核心依据。
2.《四级手术术前多学科讨论制度》：要求四级手术必须开展多学科术前讨论，术者需全程参与，强化高风险手术的讨论规范性。
3.《手术分级管理制度》：界定术者资质与手术级别对应关系，为术者身份认定、讨论参与要求提供分级依据。
4.《围术期管理制度》：衔接术前讨论与手术实施、术后管理全流程，确保讨论意见有效落地。
5.《病历管理制度》：规范术前讨论记录、手术记录等文书的书写与归档，为数据采集和验证提供凭证支撑。
【数据来源】
1.术者参加术前讨论的手术例数
（1）来源：HIS、EMR。
（2）系统关键字段及用途：
·患者ID（住院号）：用于关联患者全流程诊疗数据，确保病例唯一性；
·主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）：辅助确认病例归属，排查讨论组织责任；
·手术医师姓名/ID（工号/系统登录账号）：核心字段，用于认定术者身份，匹配是否参与讨论；
·手术通知单、手术名称、手术日期、手术级别：确定手术基本信息，划定统计范围，区分不同级别手术讨论要求；
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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