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当一位年过七旬的老先生走进诊室，他的病历上记录着长达30年的乙肝病史和20年的糖尿病史，如何诊断与治疗？血糖目标应控制在多少？
撰文：主任医师李昌祁
临床中由于各种肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，最终表现以高血糖、葡萄糖耐量减低为特征，这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称肝源性糖尿病。由于该病缺少糖尿病典型的多饮、多食、多尿、消瘦等“三多一少”症状，故常被忽视，易被误诊误治。而且由各种不同肝病导致肝源性糖尿病临床表现各有千秋，通过下列病例来一起探讨与学习吧！
最常见：肝硬化引起
一、病例1简介
患者男性，70岁，有乙肝病史30余年，未予特殊治疗；有2型糖尿病病史20余年，平时使用二甲双胍缓释片0.5g bid口服；有高血压病史10余年，最高血压170/90mmHg，目前服用氨氯地平5mg/d，血压维持在130/80mmHg左右。
二、主要体格检查指标
体温 36.5℃，脉搏 90次/分，呼吸 18次/分，BP 130/75mmHg。
身高 172cm，体重 68kg，体重指数（BMI）22.98kg/m2心肺无诸症。可见肝掌、蜘蛛痣。肝大右季肋下1cm、质地硬。脾大左季肋下3cm、移动性浊音阳性，神经系统（-）。
三、检查结果
血常规：红细胞（WBC）3.55×109/L，血红蛋白（Hb）110g/L，血小板（PLT）100×109/L；
肝功系列：丙氨酸转氨酶（ALT）40U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）50U/L，碱性磷酸酶（AKP）100U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）70U/L，总胆红素（TB）21μmol/L，直接胆红素（DB）17μmol/L，白蛋白（Alb）35.5g/L；
肾功能、凝血功能无异常。
血糖系列：空腹血糖（FBG）10.5mmol/L，餐后2小时血糖14mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，胰岛素118pmol/L，C-肽1.35nmol/L；
血脂系列：甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.9mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.6mmol/L；
乙肝二对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 500IU/ml；
腹部超声：肝硬化，胆囊胆固醇结晶，脾大；胰腺、肾脏未见明显异常；
腹部CT：平扫多可见肝脏体积明显缩小、变硬，再生结节增生显著，肝脏表面高低不平呈分叶状或波浪状改变。肝脏密度减低，可全肝弥漫性分布、一叶或灶性分布。再生结节一般呈低密度，偶可呈高密度。（图1）
图1 腹部CT
颈动脉超声：颈动脉可见斑块形成；
胃镜：反流性食管炎，糜烂性胃炎。
四、诊断
1、2型糖尿病；
2、乙肝肝硬化代偿期，Child-Pugh评分5分，A级；
3、高血压病2级，很高危；
4、高脂血症；
5、脾大；
6、反流性食管炎；
7、糜烂性胃炎。
五、诊断依据
1、患者老年男性，20余年前诊断2型糖尿病，目前使用二甲双胍降糖，空腹血糖10.5mmol/L，糖化8.2%；
2、乙肝病史30余年，入院超声提示肝硬化，肝脏硬度值E25kPa；目前无腹水、肝性脑病、白蛋白＞35g/L，TB＜34μmol/L及PT时间正常，故Child-Pugh评分5分，A级；
3、有高血压病史10余年，最高 170/90mmHg，平时服用氨氯地平；
4、有高脂血症，患者入院查血脂示HDL-c 4.6mmol/L；
5、腹部超声示脾大，胃镜示反流性食管炎，糜烂性胃炎。
六、治疗经过
针对患者目前肝硬化合并2型糖尿病，血糖控制不佳，空腹血糖及糖化明显升高，伴有高血压、高脂血症，治疗方案如下。
1、乙肝肝硬化：予抗乙肝病毒治疗，恩替卡韦0.5mg qd口服；
2、2型糖尿病：二甲双胍（0.5g bid po）联合双胰岛素（德谷门冬胰岛素12U bid 早晚餐前半小时，皮下），根据血糖调节胰岛素用量；
3、高脂血症：予阿托伐他汀 20mg 口服 qd;
4、高血压病：继续予氨氯地平5mg po qd。
后续血糖系列指标复查：空腹血糖（FBG）6.9mmol/L，餐后2小时血糖11.4mmol/L；HbA1c 7.1%。
七、病例分析与解读：
该病例患者年龄大于65岁，属于老年肝硬化合并糖尿病，其血糖控制目标：HbA1c目标可以设定为＜7.0%~7.5%，FPG和餐前血糖为4.4~7.2mmol/L，睡前血糖4.4~10.0mmol/L；葡萄糖控制在目标范围TIR＞70%且葡萄糖低于目标范围时间（TBR）＜4%。
针对该位患者的血压应控制在130/80mmHg左右，目前患者血压控制可。同时伴有高脂血症，可以应用他汀类药物治疗患者血脂紊乱，排除禁忌证加用他汀类的药物。
通过合理优化治疗后，患者的血糖控制水平达标，同时患者血压及血脂水平均维持在正常范围。再者，由于HbA1c在肝硬化患者中存在局限性（存在假阴性），因此连续血糖监测（CGM）对血糖监测及制定合理的目标可为肝硬化合并糖尿病患者提供帮助。
同样常见：非酒精性代谢性脂肪肝
一、病例2简介
患者，男性，64岁，因“血糖升高10年，控制不佳1个月”入院。10年前诊断T2DM，近期口干乏力、尿泡沫增多。既往有脂肪肝、颈动脉斑块，他汀类药物不耐受。吸烟饮酒史。
二、关键检查结果
代谢指标：BMI 31.6kg/m²，腰围 105cm，血压 145/85mmHg。
糖代谢：HbA1c 10.7%，随机血糖14.7mmol/L，胰岛自身抗体阴性。
肝功能与血脂：ALT 87.6U/L，AST 95.5U/L，GGT 104.5U/L；TC 6.60mmol/L，LDL-C 4.12mmol/L，TG 3.56mmol/L，HDL-C 0.88mmol/L。
并发症筛查：颈动脉斑块；视网膜微血管瘤（非增殖期）；内脏脂肪面积256cm²；腹部B超提示中度脂肪肝（图3）；颅脑CT示腔隙性脑梗死。
图3肝脏声像图表现为肝脏回声增强、血管模糊、深部衰减等特征
三、诊断
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）合并2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变（非增殖期）、高脂血症、动脉粥样硬化。
四、治疗
入院后对患者进行糖尿病教育以及讲解疾病知识，并进行糖尿病饮食和运动指导。并进行药物治疗：
第1至第7天：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）注射液（0.25mg，1次/周）皮下注射联合二甲双胍片（0.5g，2次/d）口服降糖，拜阿司匹林（0.1mg，1次/d）抗血小板，因既往口服他汀类药物后曾出现肝酶及肌酶升高的不良反应，遂此次不予使用。
第8至第14天：予调整为GLP-1RA注射液（0.5mg，1次/周）、二甲双胍（0.5g，3次/d）口服降糖，同时继续抗血小板。患者出院后门诊随访，第40天：予调整降糖方案为GLP-1RA注射液（1.0mg，1次/周）联合二甲双胍（1.0g，2次/d）口服降糖治疗。
本例MAFLD合并T2DM患者，集中体现了代谢综合征多重危险因素交织的临床复杂性。其治疗路径不仅关注血糖达标，更着眼于减重、肝脏保护及心血管风险防控。
总结
脂肪肝合并糖尿病的诊疗远不止于此——如何精确评估肝纤维化进展、如何选择安全有效的调脂方案、如何预防心脑血管事件等诸多问题，仍待进一步探讨。
这正是我们将在《下集》中深入剖析的重点。代谢性肝病与糖尿病的博弈，才刚刚进入深水区，敬请期待！
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责任编辑丨蕾蕾
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