前言：我们都知道肺癌的病理是金标准，它不单是划分良恶性的绝对标准，更是术后辅助治疗与否以及预后评估的最重要依据。但若是有一份手术标本，拿到不同的五家顶级医院病理科会诊，出具的病理报告却各不相同，这时候到底该听谁？后续的诊疗方案依照哪家来确定？临床医生凭感觉还是凭给出报告的医院排名或权威性来选择？这个金标准不一致时，哪个才是纯金的？今天分享的这个病例是在某省级医院手术后的患者，她儿子来我门诊咨询，拿出了五份不同的病理报告，其中手术医院一份，当地另一大学附属医院会诊病理一份，上海不同顶级医院三份，但各不相同。
（一）病史情况：
一般情况：
患者，女性，55岁。
手术时间：2025年2月
阿美替尼靶向开始时间：2025年7月
第一次和第二次MRD是在术后无任何辅助治疗的情况下做的，第三次MRD是在辅助靶向治疗后做的。
患者术前一周检测两次肺肿瘤标志物，各项均正常。
患者术前无任何不适症状，仅长期会很偶尔干咳几声。
影像展示：
先来看患者提供的2025年2月手术之前的影像最明显层面的图像：
上图是标注了大小、体积、CT值等具体的信息的。但我自己在临床中并不注重这些具体数值。
上图是肺窗与纵隔窗的样子，我们发现病灶是混合磨玻璃密度，边缘毛糙分叶、灶内血管穿行且密度杂乱不均，邻近胸膜但有胸膜间隙征，整体轮廓与瘤肺边界清楚，纵隔窗见到实性成分。这是非常典型的浸润性癌的影像表现。但结友提供给我的影像看，其实早在2022年2月时就有此病灶，同样也是挺典型恶性的：
2022年2月时此灶也是混合密度，但小许多，实性成分仅局部点状偏高，大部分仍是磨玻璃成分，整体轮廓与边界清，只从影像上看符合原位癌或微浸润性腺癌可能性大。
上图同样是标注了相关具体数值信息的。
我并没有了解到为什么2022年时患者没有手术，或都期间随访进展后为什么没有及时干预，而要等到了三年后的2025年2月才手术，切的是左肺上叶。如果早些时候手术，或许仍是微浸润性腺癌，而且可以楔形切除。
术前肿瘤指标以及PET-CT报告：
PET提示左上叶尖后段占位伴高代谢，考虑肺癌。
术前肿瘤指标正常范围。
术后不同医院的病理报告：
医院一：手术医院（省级肿瘤专科医院）：浸润性腺癌，贴壁40%、腺泡40%，乳头型20%，长径2.8厘米，没有胸膜侵犯，没有高危因素，淋巴结全部阴性。
医院二：当地某省级医院（某大学某医院）：浸润性腺癌，贴壁90%，乳头型10%，没有高危因素。
医院三：上海某顶级医院：浸润性腺癌，贴壁35%、腺泡40%，乳头型20%，微乳头5%，没有高危因素。
医院四：上海某顶级医院：浸润性腺癌，贴壁、腺泡、乳头型，中分化，没有高危因素。但没有具体分出各占的百分比。
医院五：上海某顶级医院：浸润性腺癌，乳头和腺泡型占70%，贴壁型20%，微乳头5%、实体型5%，有高危因素-脉管侵犯（癌栓）。
如果将这些不同的病理报告列成表格方便对比，则是下面这样的：
术后基因检测与MRD检测的情况：
存在EGFR突变，所以后续有医院让其口服阿美替尼至今。上海某医院的医生还建议她放疗以及术后辅助化疗。
MRD检测三次均阴性。
（二）叶建明个人意见之风险梳理
要评估不同的五份病理报告哪份更趋于真实，更符合临床生物学行为，我们才能决定该信哪个医院。危险性的高低有病理后本来是要依据病理结果，但病理明显不一致的情况下，我们又得跳出病理诊断的字面意见，从肿瘤的发展过程、影像表现细节等不同的角度来考虑梳理。
1、发展速度这样算快吗？
肿瘤的恶性程度一般来说发展快的总归危险性大，恶性程度高。虽然临床上也有病灶小而转移扩散很厉害的，但大部分情况下原发灶也要进展并伴有淋巴结转移以及远处转移才是恶性程度高的应有行为。此例2022年2月份时就明显也是恶性表现的混合密度结节，虽2025年2月时较三年前明显增大，但若说这样的速度算很快显然仍不成立的，何况淋巴结均阴性。所以我的判定：发展不算快！
2、影像表现是恶性程度很高的类型吗？
我们说磨玻璃密度为表现的肺癌明显较实性的具有更惰性的生物学行为。在《郑正有词话肺癌》中郑博士有篇文章分析过，影像上的磨玻璃与病理上的贴壁两者之间对预后良好的预测，磨玻璃是优于贴壁的。也就是说只要有磨玻璃成分，就算病理上不是贴壁亚型，也好于没有磨玻璃成分的肺癌。此例2025年2月时仍有磨玻璃成分，而且术后病理都提示含贴壁亚型。所以此灶风险并不会是高的类型！
3、真早期还是伪早期可能性更大？微转移存在的可能性如何？
我一直讲肺癌分真早期与伪早期，由于无法完全区分真早期还是伪早期，我提出从侧面来评分，包括肿瘤大小、发展速度、病理亚型、高危因素、MRD检测等不同的维度，建议的表格如下：
此例来讲肿瘤大小达2-3厘米得3分；高危亚型不足20%或无，得0-1分；高危因素无或一项，得0-1分；发展慢得1分；MRD阴性得0分。所以最高得6分，最低得4分。但这个6分项由于有高危因素1项只有最激进的这家医院才给出，其他四家医院都没有。
那么我们再来假设：如果是真早期，那么当然不会转移复发，就算病理确实存在10%高危亚型以及有高危因素1项仍是不会转移复发的，当然也不需要术后辅助治疗；如果是伪早期，肿瘤已经经过血液到过全身的远处器官，复发与转移是迟早的事，那么现在予以靶向治疗或化疗都只能是延缓复发转移灶出现的速度而已，非不能杜绝复发或转移，否则肿瘤就被治愈了，这从逻辑上说不通。现在的靶向药或化疗能治愈肿瘤的吗？没有！所以此例存在微转移，事实上是伪早期的概率小于真早期，而且术后辅助治疗解决不了万一真的伪早期时后续复发转移的问题（只能延缓发展，推迟复发）。
4、身体吃得消的情况下，只管积极点予以术后辅助靶向治疗，甚至化疗加放疗是不是有益？
我们手术也好，术后辅助治疗也罢，目的都是治愈肿瘤或延缓其发展，从而延长生命。化疗、放疗或靶向治疗都有相应的副作用。我一直强调：靶向治疗的副作用对于晚期肺癌病人，本就预计生存期只有2年或3年左右的人来说，副作用不是关键，能多活半年或一年，最后能多活2年甚至更多年才是关键，所以有副作用能忍尽量忍；但对于若是真早期的肺癌来说，他能活到正常寿命，靶向治疗药或化疗药的副作用，长久来说到底对身体有何影响是研究透彻了吗？会不会导致基因突变，改变正确的细胞代谢或生长，数以十几或几十年来讲，到底有没有坏处？这，我是不知道！不知道你知不知道？
5、只管积极治疗的本质是什么？
在真早期还是伪早期无法认定的情况下，积极予以术后辅助靶向治疗的本质是“以不确定的获益&确切的副作用加经济代价”，何况若真是伪早期，有问题再予以治疗也不见得效果会差多少。
所以我对这位患者的建议是：停用阿美替尼，术后2-3年内每4个月复查随访，术后3-5年内每6个月随访，术后五年后每9-12个月复查随访。MRD的检测主要考虑术后2年内，如果后续自己要再查，也不反对。
感悟：
今天分享的这个病例给了我们许多思考，非常值得业内深思：1、病理的不一致是客观存在的，在病理亚型明显影响术后决策的情况下，我们该如何来面对这种不一致性，以及如何与临床信息相结合来综合评估考虑；2、传统TNM分期越来越不能满足临床的需要，我们该如何修正或设立肺癌的分期系统，从而适应时代的发展、医学的发展，既要避免过度治疗，也要避免治疗不足；3、病理诊断的标准化与统一如何来推进？今天分享的给出不同报告的医院都是省级或国家级著名的三甲医院，事实上全力有更多地市级医院与县级医院，病理诊断水平肯定千差万别，如果让更多医院的病理科来诊断，或许意见会更不同。但事实只有一个，真相只有一种！4、我一直认为自己提出的“真伪早期”理论并不是临床诊疗的重要依据，或能够作为指南或共识一样让大家遵循的理论，但它能让我们从逻辑思维上来辨析不同手术方式或治疗方案的利弊，从而更容易理解为什么我们推崇“能楔不段，能段不叶”的手术理念，也及就如今天这例术后辅助治疗决定中为什么我建议她停用靶向治疗。
后记：
从临床中发现问题，再思考为什么会这样，然后看看有没办法能解决，解决不了提出问题，自有大咖也会想到或注意到，同样是为推动医学的发展贡献自己的力量。每个人的能力不同，水平不同，并非只有课题、论文，发SCI文章才是价值的行为，专注于临床中的问题，发现它并促使得到解决，同样是有价值、有意义的！
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