（来源：医学界）
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《柳叶刀》近期发表的一项研究显示，对于儿童移位的肱骨内上髁骨折，手术固定没有临床益处，且与非手术护理相比成本效益不高，无论肘部脱位的初始状态如何，非手术护理应作为这些损伤的默认管理策略。
中国骨科医师协会小儿骨科创伤学组副组长唐欣告诉“医学界”，该研究颇具新意，部分内容推翻了临床传统观念。
撰文 | 燕小六
儿童肘部骨折该打石膏还是做手术？这是全球学术界争论数十年的话题。此前，北美小儿骨科协会（POSNA）的调查显示，对于同一病例，不同医生的治疗选择不一样。
如今，这一问题或许有了答案。当地时间1月20日，《柳叶刀》发表“SCIENCE研究”称，非手术的保守治疗应成为儿童肱骨内上髁骨折的首选方案。
SCIENCE研究是该领域首个最大规模、方法学最严谨的多中心随机对照试验，由英国、澳大利亚、新西兰等国59家医院参与，历时4年完成。
研究结果显示，对于有骨块移位的患儿，相较于石膏等保守治疗，手术治疗并不能带来更好的功能恢复等额外获益，反而增加并发症风险和医疗成本。
“这为临床提供了最高级别的证据，有望改变全球诊疗范式，能帮助患儿免于不必要的手术，节省大量的医疗保险经费。”研究团队称。
手术未必比石膏强
胳膊肘内侧有一个用手能摸到的小圆骨头，就是肱骨内上髁。这一部位骨折多见于活泼好动的儿童青少年，和跌倒时手掌撑地有关。30%—50%的患儿会出现骨折块移位。
中国骨科医师协会小儿骨科创伤学组副组长、浙江大学医学院附属儿童医院骨科学科带头人唐欣告诉“医学界”，儿童肱骨内上髁骨折治疗根据骨折类型、骨块移位程度等，分为手法复位、石膏固定等保守治疗，以及手术治疗。
唐欣指出，对于骨折块明显移位、合并神经症状的患儿，以及骨折合并肘关节脱位的患儿，国内外都主张手术。“国内外都有规范，具体执行得如何，不同地区、医生会不一样。”
今年1月，POSNA发布小儿骨科医生调研。结果显示，24.6%、27.7%的受访者分别以移位＞5mm和＞10mm为手术界限1.1%的人认为任何程度移位都要手术固定，或会改善骨愈合、肘关节的稳定性和功能。此外，医生的从业年限显著影响治疗偏好。
高级别证据的严重缺失，是导致上述结果的主要原因之一。
SCIENCE研究指出：“儿童骨科手术的高质量临床试验稀少，治疗决策几乎总是基于趋势、传统习惯、专家经验或回顾性数据。”
“急需开展高质量的前瞻性随机对照试验，以确定哪种治疗方式能为患儿带来更好的长期功能结局。”POSNA在其调研中表示。
SCIENCE研究在3国59家医院开展，共招募334名7—15岁患儿。他们经影像学确诊为移位性肱骨内上髁骨折，受伤时间≤2周。患儿们被随机分入手术组（168人，全麻下切开复位）和非手术组（166人，石膏固定）。
研究主要结局是评估12个月时上肢功能的PROMIS评分，满分57.3分，分数越高说明恢复越好。
结果显示，两组的上肢功能评分没有统计学差异，非手术组和手术组分别是53.1分、54.3分，明显低于预设的临床显著性阈值。在亚组分析中，入院时就伴有肘关节脱位的患儿（24%）若是采用手术，未见疗效优势，这一数据无统计学差异。
非手术组（蓝线）与手术组（红线）在不同时间点的PROMIS上肢功能量表评分结果。评分越高表示上肢功能越好/图源：Lancet
SCIENCE研究还提出一个重要发现：手术组的并发症更多，包括术中出现尺神经损伤、钢丝断裂、骨折片粉碎，7名患儿因并发症需要二次手术。相比之下，非手术组仅有3名患儿因骨不连等原因，需要后续手术治疗。
此外，在所有次要结局指标上，如疼痛、生活质量、恢复时长等，两组在任何时间点均无显著差异。
“手术不能提供额外的临床益处，还可能让儿童暴露于可避免的手术风险中。无论是否合并肘关节脱位，非手术治疗应成为移位性肱骨内上髁骨折的首选策略。”SCIENCE研究写道。手术率上升，更多反映出医生的手术偏好，以及对“解剖复位”的过度追求。
引入卫生经济学分析
唐欣告诉“医学界”，之前确实没有前瞻性随机对照试验，试图论证儿童肘部骨折治疗规范和标准。SCIENCE研究或填补了空白。尤其是“无论是否合并肘关节脱位”这一点颇具新意，可以理解为推翻传统观念。
“我计划给编辑部发封信，深入了解研究的纳入标准。”唐欣告诉《医学界》。研究排除了那些骨折块嵌入关节内、不可复位的肘关节脱位患儿，没有明确骨折块的移位距离。换句话说，入组患儿多是完全能保守治疗的，其意义或打了折扣，无法“颠覆临床”。
但这也许就是SCIENCE研究的“初心”。《柳叶刀》文章称，它不仅要解答一个学术争议，更是要解释儿童骨科治疗的深层问题，比如在没有充分证据支持的情况下，近一半的患儿可能被过度治疗。
SCIENCE研究承认，骨折移位程度未量化是其方法学局限之一。这源于3方面因素，纳入标准基于临床判断而非精确测量、不同外科医生对“需要手术”的标准存在认知差异、传统X线片可能错估移位程度。
综合文献看，儿童骨折移位出现测量误差，似乎是常态。
一方面，常规X线片是主要检查手段，拍摄角度稍有不同，测得数值就会有偏差。另一方面，不同年龄段儿童的骨骼发育情况不同，同样的移位距离在5岁或15岁孩子中，表现就可能不一样。
因此，“积极手术派”的医生基于经验，主张手术恢复骨骼解剖位置，以确保骨折愈合，防止后期骨不连等问题。尤其是如今儿童青少年群体的运动需求逐渐增加，或更需要手术治疗。
而“保守派”医生认为，儿童愈合能力佳、代偿能力强，即使影像学显示骨不连，但有纤维组织连接，多数患儿的肘关节功能良好，日常生活、运动不受影响。
唐欣提出，欧美在相关疾病中“过度治疗”，也可能是因为医疗资源有限、专职儿童骨科医生缺乏。
儿童骨折若由急诊科、普通骨科医生处理，其诊疗理念可能更倾向于熟悉的手术方案，而非更规范的保守治疗。
值得注意的是，SCIENCE研究的另一大贡献在于，它在同类儿童骨科研究中，第一个提出了“性价比分析”。
研究结果显示，根据卫生经济学评估，手术组患儿的平均缺课天数更多，人均医疗成本明显更高，要较对照组多出2435英镑（约合人民币2.2万元），质量调整生命年（QALY）差异-0.008。
基于此，研究提出，扩大肱骨内上髁骨折的手术适应证，既无健康获益，反增成本风险，性价比为0。反之，若每年有1000名患儿首选保守治疗，医保开支能节省240万英镑，显著减少手术室占用时长、儿童麻醉暴露。
“这个成本数据来自英国国家医疗服务体系（NHS）系统，其他国家的医疗成本结构可能不同，但结论应该是普遍适用的。”SCIENCE研究提出。
该研究还表示，随着更多证据涌现，临床应该重塑肱骨内上髁骨折的治疗决策。从传统的接诊患儿、评估移位程度、选择治疗方案，转变为默认先保守治疗，仅特殊情况考虑手术的系统化方案。
据悉，研究团队已启动长期随访计划，将延长至16岁，了解远期愈合、功能等。
资料来源：
1.Daniel C Perry, et al. Surgical fixation versus non-surgical care for children with a displaced medial epicondyle fracture of the elbow (the SCIENCE study): a multicentre, randomised controlled, superiority trial and economic evaluation. The Lancet. online January 20, 2026. doi.org/10.1016/S0140-6736(25)02098-7
来源：医学界
校对：蔡 菜
责编：汪 航
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