2025年各省康复科被罚理由大盘点！贵省排第几？|医保|医疗机构|康复科|肿瘤科|骨科|麻醉科

2025年度国家医保飞行检查已于今年4月正式启动，多地医保部门同步开展"医保倒查"专项行动。

本次检查采用"四不两直"的突击检查模式，检查范围较往年显著细化，覆盖心血管内科、骨科、血液透析、康复科、医学影像、临床检验、肿瘤科、麻醉科、重症医学等9大重点领域。

值得注意的是，康复科仍是今年飞检的重点关注对象之一。

目前，《2025版定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》已公布结合该清单，各省份康复科医保违规的典型表现与高发环节也随之呈现。

《2025版定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》

1、河南省

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2、广东省

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3、安徽省

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4、北京市

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5、湖南省

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6、湖北省

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7、重庆市

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8、广西省

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9、山东省

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10、福建省

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11、浙江省

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12、江苏省

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13、上海市

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14、黑龙江省

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15、辽宁省

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16、湖北省

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17、内蒙古

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18、山西省

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19、河北省

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20、天津市

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从各省已公布的处罚案例中，我们发现康复科违规主要集中在以下几类：

1、串换收费：实际使用普通设备或简单项目，却以高端、复杂项目名义收费。

2、超标准收费：超出医保规定的计价单位、次数、天数或价格收费。

3、重复收费：对同一治疗项目或包含在一项服务内的内容重复计费。

4、虚构服务：未开展治疗却收费，或为无法实施的患者开具项目。

5、过度诊疗：开具过多、过频或不必要的治疗项目，超出患者实际需求或临床规范。

6、资质不符：医疗机构或医务人员不具备开展康复项目的资质，如无康复科诊疗科目或人员无相关执业资格。

7、记录不实或缺失：治疗记录单信息不完整、时间不准确、签字不规范，或记录与实际治疗不符。

8、超医保限定支付范围：将不符合医保支付条件的项目或药品纳入医保结算，如使用自费药品或超出适应症范围的治疗项目。

违规代价有多惨重？

2025年医保监管进入“零容忍”阶段，违规成本较往年大幅提升。

从全国案例来看，处罚不仅包括追回基金、高额罚款，机构倒闭、人员批捕已成常态：

1）机构层面：

四川巴中广济中医康复医院因因两次违规行为（串换计费、伪造文书等），被解除医保协议后主动申请注销；
安徽某二级康复医院因违规被追回医保基金及违约金约45万元，并处罚款约26万，现已暂停运营...
DRG支付改革后，违规机构还面临医保支付缩水、患者流失的双重打击，超过半数的民营医院已出现了“政策性亏损”。

2）个人层面：

内蒙古济仁中医医院3名医务人员因伪造病历骗保被批捕；
济南某中医医院相关责任人因超标准收费，被暂停医保支付资格1年...
2024年推行的“驾照式”记分管理，让医务人员违规一次即影响执业资格。

康复科为何成为“重灾区”

康复医学本身具有疗程长、项目杂、评估主观性强等特点，在医保执行中容易出现以下“模糊地带”：

项目边界不清：如“运动疗法”与“关节松动训练”、“功能性训练”内容易重叠，易导致重复计费。
设备与手法混淆：部分治疗既可用设备完成，也可徒手进行，收费时易出现串换。
疗效评估主观：康复进展缺乏客观量化指标，治疗频次与周期容易超出合理范围。
治疗记录要求高：康复治疗需详细记录部位、时间、手法、反应等，记录不全易被视为“虚构服务”。

康复科怎样防止被罚

在 “零容忍” 的监管大背景下，康复科要彻底规避被罚风险，核心在于将合规要求融入诊疗全流程，针对高发违规点建立精细化防控体系：

明确划分康复项目边界，对易混淆的 “运动疗法”“关节松动训练” 等项目制定院内操作细则，避免串换、重复收费；
强化诊疗行为的客观性与规范性，建立康复评估量化标准（如通过肌力等级、活动度指标确定治疗频次），杜绝过度诊疗，同时严格审核医务人员资质，确保开展的康复项目与机构诊疗科目、人员执业范围完全匹配；
完善治疗记录闭环管理，要求每一次康复服务都详细记录治疗部位、时长、手法、患者反应及签字确认，做到记录与实际治疗 100% 吻合，避免因记录不实或缺失被认定为 “虚构服务”；
及时跟进医保政策更新，定期开展全员医保合规培训，明确医保支付范围红线，杜绝将自费药品、超适应症项目纳入医保结算；
可建立院内自查机制，定期模拟飞检流程排查违规隐患，提前整改漏洞，从被动应对检查转向主动合规管理。