一例气管肿瘤切除+气管重建术的麻醉|手术|插管|气管肿瘤|气管重建术|脑部肿瘤|麻醉

作者：西安国际医学中心医院李果

一例气管肿瘤切除+气管重建术的麻醉

一般资料

患者，男性，70岁，身高170cm，体重58kg，以“间断咯血5年，再发10天”为主诉入院。5年前无明显诱因出现咯血，为暗红色血块，约20ml/天，咯血前伴咽部痒感，咯血后无头晕等不适，无咳痰、发热、咽痛，就诊于外院，完善胸部CT及电子咽喉镜检查，自诉未见明显异常（未见报告），1周后自行好转；此后1年未再出现咯血；3年前再次咯血，量及性质同前，持续约半月后咯血停止；1年前再次出现咯血，量较前增多，约300ml/天，持续10天，伴头晕、头痛，活动后气短，就诊外院治疗后好转出院。近1年上述症状反复发作，10天前再次咯血，为暗红色血块，20-30ml/天，为进一步治疗，门诊以“咯血”收住我院胸外科。

既往高血压病史30余年，血压最高可达185/150mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制不详；30余年前因心悸、气短，于当地医院诊断“冠心病”，给予琥珀酸美托洛尔治疗；胆囊切除手术史30余年，12年前因“甲状腺癌”行甲状腺切除术，术后口服左甲状腺素钠片；既往对“双黄连、阿莫西林、磺胺类药物”过敏；否认其他食物、药物过敏；否认家族性心脏病史，否认冶游、吸烟、饮酒史等。

检查

入院后完善相关检查，心电图示：房早，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6导联T波低平、倒置。颈部CT平扫+三维重建(图A、B)：甲状腺缺如，左侧叶区及气管腔内软组织密度影，考虑恶性肿瘤；气管镜（图C）示：气管上段新生物，取黏膜送病理；病理：间质内见乳头状、筛状排列的上皮样肿瘤细胞巢；免疫组化：CK(pan)(+)、CK7(+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(+)、NapsinA（-）、PAX-8(+)、P40（肿瘤细胞，-）、TG(+)、BRAF/V600E(+)、Galectin-3(+)、Ki-67(+，5%)，“气管新生物”结合形态、免疫组化结果及病史，符合转移性甲状腺癌。

诊断

患者诊断明确，根据患者症状、体征及辅助检查，诊断为：气管肿瘤。

MDT多学科讨论：麻醉科、胸外科、耳鼻喉科、甲乳科、心脏外科（体外循环组）进行会诊，制定详尽预案：（1）核心策略：在保留自主呼吸全身麻醉喉罩下进行手术操作；（2）备用方案：气管切开、台上气管插管保障通气、ECMO(体外膜肺氧合)；（3）充分与患者家属沟通麻醉及手术风险后，拟在全身麻醉下行气管肿瘤切除+气管重建术。

治疗

1、麻醉诱导

术前严格禁食水，入室后开放静脉通路，连接心电监护，NBP 150/86mmHg，HR 65次/分，RR 11次/分，SpO2 99%，BIS 97，给予面罩吸氧，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：静脉注射奥赛利定注射液1mg、苯磺酸瑞马唑仑10mg，待患者意识消失后经面罩行手动通气，通气给氧顺利，继续静脉给予利多卡因50mg、舒芬太尼10ug、依托咪酯8mg，3min后置入可视喉罩（4.0#），确认位置后连接麻醉机行SIMV模式辅助通气，同时置入胃肠减压，妥善固定喉罩。超声引导下行双侧颈浅丛神经阻滞，每侧注射0.375%罗哌卡因10毫升。消毒铺无菌单，取颈部双侧胸锁乳突肌前缘为手术区域，此时患者处于镇静镇痛、自主呼吸状态，吸入氧浓度为60%，BIS维持在60-70。麻醉诱导期间使用同步间歇指令通气（SIMV）模式或使用手动气囊辅助患者进行自主通气。术中脑电双频谱指数（BIS）传感器监测患者的镇静水平，根据 BIS 值的高低适当调整药物剂量。

2、麻醉维持

手术开始前静脉滴注对乙酰氨基酚注射液500mg，手术开始时嘱主刀伤口给予1%的利多卡因局部浸润麻醉，术中麻醉维持采用静脉持续泵注苯磺酸瑞马唑仑0.1-0.2mg/kg/h、阿芬太尼0.03-0.1ug/kg/min、丙泊酚1-2mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h。根据血气结果调整麻醉药物及患者自主呼吸情况，呼气末二氧化碳分压维持35-55mmHg。

3、麻醉手术

患者取仰卧位，肩部垫高，颈部正中纵行切口，由于患者既往行甲状腺切除术，颈部组织粘连严重，逐层分离直至充分暴露气管。行电子纤维支气管镜检查定位气管肿瘤，可见肿瘤位于气管上段，近端起始于声门下，远端至第3软骨环，以组织剪沿肿瘤上下缘约0.5cm处切除气管肿瘤，台上向远端主气管内插入无菌吸氧管维持氧合，随后进行气管近端和远端端端吻合（气管重建），拔除台上吸氧管后进行喉罩通气供氧。手术历时2h10min，术中患者生命体征基本平稳，总入量1400ml，尿量1000ml，出血50ml。术毕10min左右患者清醒、能按指令完成动作，拔出喉罩，送至PACU。观察30min无异常送返胸外ICU。

治疗结果、随访及转归

术后给予抗感染、雾化排痰、抑酸等对症支持治疗。术后第1天随访，患者神志清，精神可，自诉切口部位轻度疼痛，间断咳嗽、咳痰，咳出少量血痰。术后第2天，患者一般情况可，转回普通病房继续对症治疗。术后第7天无胸闷、气短、呼吸困难等症状，顺利出院；6个月后来院复查，颈部CT平扫+三维重建：未见异常软组织肿块，气管居中，未见明显受压或移位，颈部未见明显肿大淋巴结，实验室检查大致正常；患者自诉无其他不适。

气管肿瘤可来源于自身，称为原发性气管肿瘤，比较罕见；也可由附近结构/组织肿瘤（如肺、食道或甲状腺等）直接侵入，称为继发性气管肿瘤。气管肿瘤早期通常不产生任何症状，后期会导致气管管腔变窄，引起不同程度的通气障碍。对于麻醉医生来说，气管肿瘤切除并气管重建术麻醉的重点和难点在于围术期的气道管理，一方面需要解除患者气道梗阻，确保良好的通气，另一方面还需要减少对外科医生的干扰，并且要保证气管离断期间足够的氧合。如何解决这两方面的难题，需要麻醉医生综合考虑决定选择何种麻醉诱导方法和肺通气策略来维护术中呼吸道的通畅。

此类患者必须重视术前访视，仔细查看患者的胸部CT、纤维支气管镜检查等，充分了解肿瘤的位置、大小、肿瘤上缘距声门及肿瘤下缘距隆突的距离、气管狭窄处管腔的大小及部位、肿瘤的血供与出血倾向和患者心肺功能的储备等情况。术前充分与手术医生进行沟通，讨论手术流程与方案，制定个体化的麻醉方案、备选方案以及应急预案。

气管外科是胸外科医师的皇冠，气管肿物切除后的吻合是胸外科医师最大的难题，麻醉诱导后的气管内插管和术中台上插管被认为是气管重建术中标准气道管理方式，其安全性和可靠性已得到了证实[1]。但手术吻合气管过程中会存在气管导管阻挡，为了调整方便进针吻合，无可避免会存在反复气管插管过程，导致主刀医师吻合过程不连续，干扰缝合，延长手术时间。而且传统气管插管带来的术后较长的手术时间、住院时间、更重炎症反应、肌松药残留等术后并发症不可忽视[2]。随着微创胸外科技术的发展，麻醉方式也在不断地更新和优化。近年来术中不使用肌松药、不进行气管插管、不机械通气的自主呼吸麻醉目前已经被广泛应用于肺、纵隔、气管等胸科手术[3-6]。该技术简化了手术过程、缩短了手术时间、减少了围术期麻醉药物用量、加速了胸外科手术患者的术后康复。

基于我院自主呼吸麻醉经验技术的成熟，并且在此基础之上我院每年可完成大量肺与气管手术，加之本例患者气管肿瘤位于气管上段，切除范围较小，术后无需行被动的颈屈曲体位，且术后长时间的机械通气会影响气管吻合口愈合[7]，根据患者术前实际情况和手术麻醉操作方式我们决定采用保留自主呼吸喉罩全麻下行气道肿瘤切除及气管重建术的麻醉方案。如果术中气道出现危急情况，可以考虑颈部下段行紧急气管切开保障通气。

本例患者采用苯磺酸瑞马唑仑、阿芬太尼、小剂量丙泊酚的精准泵注，辅以对乙酰氨基酚注射液、奥赛利定、双侧颈浅丛神经阻滞协同镇痛，在保留自主呼吸的条件下，成功实施气管肿瘤切除与气管重建。复合麻醉联合使用多模式镇痛，尽可能降低静脉麻醉药物对患者自主呼吸的影响，是实现深度镇静镇痛同时保留足够自主呼吸的理想组合。与传统使用肌松药控制通气的方法相比，本策略将风险从“诱导后无法通气”前移至“如何维持足够的镇静镇痛深度”，通过现代短效药物和精准泵注技术，这一挑战变得可控。

本例患者麻醉的成功实施主要在于：（1）MDT多学科讨论制定个体化麻醉手术方案，以及充分的术前评估和完善的术前准备，包括精准药物的使用、特殊物品的准备等；（2）喉罩代替气管插管减少了气管导管对肿瘤的刺激，同时也避免了施行气管切开对气管下段的损伤；（3）保留自主呼吸代替机械通气避免了麻醉期间由呼吸机导致的呼吸机相关性肺损伤；还可有效避免气管导管的阻挡，利于主刀医师手术过程中切除病灶气管与吻合气管，降低缝合难度，从而缩短手术时间；（4）复合麻醉减少了患者围术期麻醉镇静镇痛药物的用量，加速了患者术后的康复。该策略最大限度降低了术中气道失控的风险，并促进了术后快速呼吸功能恢复，为此类高危气道手术提供了一种以生理性呼吸驱动为核心的安全麻醉管理。

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

参考文献

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[3]Liang H,Gonzalez-Rivas D,Zhou Y,et al.Nonintubated Anesthesia for Tracheal/Carinal Resection and Reconstruction[J].Thorac Surg Clin,2020,30(1):83-90.

[4]Schieren M,Böhmer A,Dusse F,et al.New Approaches to Airway Management in Tracheal Resections-A Systematic Review and Meta-analysis[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2017,31(4): 1351-1358.

[5]Li J,Wang W,Jiang L,et al.Video-Assisted Thoracic Surgery Resection and Reconstruction of Carina and Trachea for Malignant or Benign Disease in 12 Patients:Three Centers' Experience in China[J].Ann Thorac Surg,2016,102(1):295-303.

[6]周静,夏红香,茅昌敏,等.达芬奇机器人与胸腔镜手术治疗对肺癌根治术患者近期疗效,术后营养水平和免疫功能的影响比较[J]，2022，21(3):5.

[7]Yoshimatsu Y,Morita R,Suginaka M,et al.Difficult intubation due to unknown congenital tracheal stenosis in the adult:a case report and literature review［J］.J Thorac Dis,2018,10( 2) : 93-97．

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