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PD-1抑制剂“双刃剑”
撰文：丁聪聪 史欢欢
本文来源于微信公众号：检验医学网（ID：labmedcn）
前言
日前，本实验室遇到这样一个病例，化验单显示四项关键指标均超出正常参考范围上限，提示存在甲状腺功能亢进。
2025年10月甲功报告单
但翻阅该患者的既往检查，我们发现了一个矛盾点：三个月前初次就诊时，他的甲状腺功能全套检查完全正常，且患者无甲亢、甲减病史，也没有心慌、多汗、体重骤降等典型甲亢症状。是什么让甲状腺在短短数月内出现异常？
2025年7月甲功报告单
案例经过
患者男，51岁，因“发现肝占位3月余”前来就诊。3月余前，患者因右侧锁骨不适行CT检查发现肝脏占位性病变，进一步检查诊断为肝恶性肿瘤，于2025年6月6日行TACE（肝动脉栓塞化疗手术），患者后续来我院治疗，门诊以“肝癌介入术后”收入住院病区。目前，患者精神好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重未见明显下降，大便正常，排尿正常。
以下是该患者部分实验室检查结果：
血常规报告单
生化报告单
凝血系列检查报告单
肿瘤标志物报告单
2025年10月甲功报告单
甲功化验单显示四项关键指标均超出正常参考范围上限，提示存在甲状腺功能亢进。但是与之前的检测结果大相径庭，这究竟是什么原因造成的呢。
案例分析
首先，我们检查了仪器的性能、试剂的效期以及回顾了当天的操作流程，在确认这些都没有问题的情况下进行复查，复查后指标仍偏高，排除了检验误差。
那么，怀疑患者是不是有Graves病等原发性甲亢性疾病呢？查阅病史也没有发现这种疾病。此外，我们加做了甲状腺自身抗体试验，检测结果阴性，更加排除了这种可能。
甲状腺自身抗体检查
查阅用药情况，也排除了含碘药物、甲状腺炎等常见诱因。但是，在查阅用药史时我们发现患者已接受替雷利珠单抗治疗3个周期。
部分病史摘要
该患者使用的替雷利珠隶属于PD-1抑制剂类药物，是免疫检查点抑制剂。PD-1抑制剂通过阻断这一通路，增强T细胞对肿瘤的杀伤作用，但同时也可能打破甲状腺组织的免疫耐受，导致自身反应性T细胞活化，攻击甲状腺滤泡细胞或抗原提呈细胞，引发甲状腺自身免疫性炎症，最终导致甲状腺功能异常。这也就解释了为什么患者甲功结果前后相差这么多。
机制解析
PD-1抑制剂为何会“误伤”甲状腺？
替雷利珠单抗的作用机制是解除肿瘤细胞对免疫系统的“伪装”，让T细胞重新激活并攻击肿瘤。但这种“免疫唤醒”有时会失控，导致T细胞错误攻击正常组织器官，引发自身免疫性损伤，这就是免疫相关不良反应的核心原理。 在甲状腺领域，这种损伤常表现为：
破坏性甲状腺炎
这是PD-1抑制剂相关甲亢的最常见原因，免疫细胞攻击甲状腺滤泡，导致储存的甲状腺激素大量释放到血液中，引发一过性甲亢，部分患者后续可能转为甲减。
发生率特点
单药使用时，甲亢发生率约2%-5%，尤其在治疗前3个月的高发期（中位发病时间18-123天）。
症状隐匿性
多数患者的甲亢症状轻微或不典型，仅表现为疲劳、体重轻微下降，容易被肿瘤本身症状掩盖，仅通过化验发现异常。
该患者的情况正符合这一病理过程：治疗前甲功正常，治疗中出现无症状性甲功升高，无原发性甲亢证据，完全契合替雷利珠单抗相关免疫性甲亢的临床特征。
病例总结
根据《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》及替雷利珠单抗药品说明书，我们配合临床团队制定了个体化方案 ：
分级评估：患者无明显甲亢症状，属于1级不良反应，无需暂停PD-1治疗；对症干预：给予β受体阻滞剂控制心率，避免甲状腺激素过量引发的心血管风险；动态监测：每2周复查甲状腺功能及自身抗体，密切关注指标变化，警惕向甲减转化；患者教育：告知患者可能出现的甲亢症状（如心慌、多汗、手抖），出现不适及时就医，避免自行停药。
经过2个月的干预，该患者的FT3、FT4指标逐渐回落至正常范围，肿瘤治疗也未受影响，目前仍在规律接受替雷利珠单抗治疗，甲状腺功能基本稳定。
2025年12月甲功报告
这一病例给我们医务工作者和肿瘤患者都带来了重要警示：
筛查前置
使用替雷利珠单抗等PD-1抑制剂前，务必完成甲状腺功能+自身抗体基线检查，为后续对比提供依据。
监测贯穿全程
治疗期间每4-6周复查甲功，即使无症状也需坚持，部分患者的甲状腺异常可能在停药后才出现。
及时识别信号
若出现心慌、怕热、多汗、体重骤降、乏力、畏寒等症状，需立即排查甲状腺功能。
规范处理
免疫相关不良反应并非“停药信号”，多数可通过对症治疗或短期激素干预控制，切忌自行停药影响肿瘤治疗，需由医生根据分级制定方案。
结语
PD-1抑制剂的出现为肿瘤患者带来了生存希望，但免疫治疗的“双刃剑”特性也要求我们更加重视不良反应的早期识别与管理。甲状腺功能异常作为最常见的免疫相关内分泌不良反应，虽多为轻度且可逆，但需通过“治疗前筛查-治疗中监测-个体化处理”的全流程管理，才能在保障疗效的同时，最大限度降低安全风险。
对于正在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者：请务必重视定期复查，相信医生的专业判断，切勿因担心不良反应而放弃有效治疗。
这个病例让我们深深感受到，检验工作并不是简单的“出一份报告”，更像是一场与疾病的“捉迷藏”，在数据中找疑点，在异常中寻真相。这也更加体现出我们检验人从“数据提供者”到“诊断赋能者”的转变：在这个病例中，检验不只是提供“FT3 11.80pmol/L、FT4 41.30pmol/L”等数据，更是通过解读数据、提出建议，直接推动诊断进程。未来检验的核心价值，就是在于让这一串“冰冷的数字”变成“有温度的诊断线索”，才能更好地辅助临床和服务患者。
参考文献：
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[3] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2021）[M]. 北京:人民卫生出版社, 2021.
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责任编辑丨蕾蕾
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