国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，2026年4月1日起正式施行，严查5类骗保行为，个人/机构均严罚。

一、严查5类行为（个人+机构）

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1️⃣ 冒名/虚假就医、挂床住院

• 借医保卡给他人看病、虚假住院、挂床、虚构就医材料

• 后果：追回资金、暂停医保结算、记入信用

2️⃣ 串换药品/耗材/项目套保

• 药店：保健品/日用品→串成医保药；低价药→串高价药

• 医院：非医保耗材/项目→串可报销项目；分解收费、超标准收费

• 后果：2–5倍罚款、暂停医保服务6个月–1年、取消定点+黑名单

3️⃣ 过度诊疗、重复/分解收费

• 重复检查/治疗、过度用药/手术、拆分项目收费、自立项目收费

• 后果：退回基金、整改、罚款、暂停服务

4️⃣ 倒卖医保药、空刷套现、药品回流

• 超量开药转卖、空刷医保卡套现、收购回流药再售

• 依托药品追溯码全链条监控，个人转卖也按骗保处理

• 后果：追回+罚款+暂停结算，超1000元延长暂停

5️⃣ 伪造票据、重复报销、隐瞒第三方责任

• 同一费用多地/多险种重复报；工伤/第三方赔付费用再报医保；伪造单据骗保

• 后果：追回+罚款+暂停待遇+信用惩戒

二、个人避坑提醒（别吃亏）

• ❌ 不借医保卡、不帮人刷医保、不参与套现/串换/卖药

• ✅ 购药/就医核对清单，拒绝店员诱导刷医保买日用品

• ✅ 如实申报：工伤/第三方赔付费用不重复报医保

• ✅ 发现违规，向医保部门举报

三、处罚力度（动真格）

• 机构：2–5倍罚款、暂停6个月–1年、取消定点、黑名单

• 个人：追回资金、暂停医保结算、记入信用、影响后续待遇

• 拒不配合：可熔断（立即停医保服务）