半数糖尿病人失眠，药物如何选择？|低血糖|失眠|睡眠障碍|糖尿病|高血压患者

*仅供医学专业人士阅读参考

良好的睡眠也是一剂安眠药。

撰文丨主任医师王建华

人这一生当中，大约有三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠与身心健康紧密相连，良好的睡眠有助于人们消除疲劳、恢复精力、保护大脑、巩固记忆、增强免疫力、促进生长发育、延缓衰老等等；而睡眠不好则会导致精神萎靡、疲乏无力、反应迟钝、记忆力下降、食欲不振、焦虑抑郁等各种不适，不仅如此，长期睡眠不好还会增加糖尿病、高血压、心血管疾病、老年痴呆等多种慢性疾病的发病风险。

糖尿病如何“偷走”您的睡眠？

糖尿病可以影响睡眠的时长和质量。根据统计，超过50%的糖尿病人遭受失眠困扰，远远高于普通人群，这主要有以下几个方面的原因。

1、血糖控制欠佳。高血糖引起渗透性利尿，导致口渴、多饮、多尿，患者被迫频繁起夜而使睡眠变得支离破碎。

2、夜间频发低血糖。夜间低血糖会使患者噩梦连连、心慌、出汗，甚至被饿醒，严重干扰睡眠。

3、慢性并发症的影响。如糖尿病周围神经病变引起肢体麻木、疼痛，糖尿病性胃轻瘫引起腹胀、恶心、嗝逆，糖尿病引起的顽固性皮肤瘙痒等等，均会影响患者的睡眠质量。另外，肥胖2型糖尿病人常常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），这也是导致糖尿病人睡眠障碍的一个常见原因。

4、心理负担过重。糖尿病是一个需要终身管理的慢性疾病，患者随时面临各种并发症的威胁、担心药物副作用、饮食受到限制、医疗支出压力等诸多问题，导致精神紧张、焦虑、抑郁而不能安睡。

睡眠障碍：糖代谢紊乱的“隐形杀手”

糖尿病可以影响睡眠，反过来，睡眠障碍也是导致糖代谢紊乱的一个重要的因素，只不过常常被人们所忽视。

在严重失眠状态下，人体的应激系统被激活，交感神经兴奋性增强，体内皮质醇、肾上腺素等升血糖激素分泌增加，机体胰岛素抵抗加重，引起糖代谢紊乱，诱发或加重糖尿病。美国的一项调查研究发现，长期每天睡眠不足6小时，将会使糖尿病的罹患风险增加45%。

睡眠障碍分哪些类型？

按照症状表现不同，可将睡眠障碍分为以下七种类型：①入睡困难（上床后超过30分钟无法入睡）；②维持睡眠困难（夜间醒来次数≥2次，醒后难以再次入睡）；③早醒（比预定起床时间提前醒来，且无法再次入睡）；④睡眠不规律（指睡眠缺乏明显的昼夜节律）；⑤多梦；⑥打鼾和呼吸暂停；⑦主观性失眠。

注：“主观性失眠”指患者主观上感觉自己睡眠严重不足或质量很差，但通过客观的睡眠监测（如多导睡眠监测）却发现实际睡眠时间和睡眠结构基本正常，没有明显的睡眠紊乱证据，即大脑对睡眠状态的感知存在偏差，治疗重点在于调整认知和行为习惯和心理支持。

如何调理糖尿病患者的睡眠？

解决糖尿病患者的睡眠问题，关键在于精准识别病因并采取相应措施。

首先要平稳控制血糖，减少血糖波动，若患者睡前血糖低于5.6mmol/L，可在睡前少量加餐，以避免夜间发生低血糖；其次，如果患者已经出现并发症（如痛性周围神经病变、糖尿病性皮肤瘙痒症等），要给予针对性治疗；第三，患者要学会自我减压，避免精神过度紧张焦虑；第四，要规律作息，避免熬夜，睡前2小时内不宜剧烈运动，也不要喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免兴奋交感神经而影响入睡；第五，如果患者有打鼾和睡眠呼吸暂停，建议去医院进行睡眠呼吸监测，适当控制体重和睡觉时采用侧卧位，有利于改善睡眠。

当以上措施仍不能纠正失眠时，就应考虑使用镇静催眠药物。

镇静催眠药的分类及特点

镇静催眠药，俗称“安眠药”，主要包括苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有镇静作用的抗抑郁药物。分述如下：

苯二氮䓬类

作用机制：非选择性作用于中枢神经系统的γ-氨基丁酸受体，兼具催眠、抗焦虑、抗惊厥及肌肉松弛作用。但因其作用靶点广泛，副作用也相对突出，宿醉效应（次日出现头晕、困倦、走路不稳、注意力下降）发生率较高，长期应用容易产生依赖性（成瘾）与耐受性，并且对老年人的认知功能有一定的损害。

代表药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮等，前三个属于中效（作用持续6～8小时），后两个属于长效（作用持续12～24小时）。

临床应用：此类药物目前已不作为治疗单纯失眠的首选药物，更多用于短期控制严重焦虑伴发的失眠，或作为癫痫持续状态、酒精戒断综合征的辅助治疗，因有一定的依赖性，疗程通常不超过4周。

非苯二氮䓬类

作用机制：选择性作用于γ-氨基丁酸受体中与睡眠调节相关的特定亚型，由于其靶点选择性更高，故催眠作用精准，而抗焦虑及肌肉松弛作用较弱，因此，宿醉效应、药物依赖风险显著低于苯二氮䓬类，是目前国内外指南推荐的治疗失眠的首选药物，是目前治疗失眠的主力军。

代表药物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆。

唑吡坦：口服后15～30分钟起效，作用持续时间约2～3小时，适用于入睡困难型失眠，尤其适合需要快速入睡、且担心次日残留效应的人群。用法：睡前5～10mg（半片到1片）

佐匹克隆：达峰时间1.5～2小时，半衰期约5～7小时。比较适合入睡困难的患者。用法：睡前3.75～7.5mg（半片～1片）

右佐匹克隆：是佐匹克隆的右旋异构体，与佐匹克隆相比，其药效更强（3mg右佐匹克隆≈7.5mg佐匹克隆），毒性更低，起效更快（达峰时间约1小时），半衰期约6～9小时，对入睡困难和睡眠维持障碍（夜间易醒、早醒）均有改善作用，适用范围更广。用法：睡前1.5～3mg（半片～1片）

扎来普隆：起效时间为15～30分钟、作用时间最短，仅1～2小时，适用于偶发性、突发性入睡困难（如应激事件后、旅途颠簸导致的临时失眠）。最大优点是次日残余效应最小，一般不会产生日间困倦。

褪黑素受体激动剂：调节生物钟的“指挥家”

作用机制：此类药物主要通过模拟内源性褪黑素（睡眠信使）的作用，与褪黑素受体结合，调节人体的昼夜节律和睡眠-觉醒周期。

代表药物：雷美替胺、阿戈美拉汀等。

雷美替胺：又称雷美尔通，不直接抑制中枢神经系统，而是通过选择性激动褪黑素MT1、MT2受体，模拟内源性褪黑素的节律调节作用，从根源上同步睡眠-觉醒周期。它与其它安眠药的最大区别在于，褪黑素无成瘾性，无明显副作用（如宿醉反应等），安全性良好，长期使用耐受性佳。特别适合睡眠节律紊乱、入睡困难的人群（如倒时差、轮班工作者的睡眠调整），同时也适用于老年失眠患者、有药物依赖史的失眠患者，以及对苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类不耐受的人群。雷美替胺的用法：每次8mg（1片），睡前30分钟口服。

阿戈美拉汀：兼具褪黑素受体激动剂和5-羟色胺受体拮抗剂的双重作用，不仅可改善睡眠，还具有抗抑郁效果，适用于合并抑郁情绪的失眠患者。但需注意该药可能引起肝功能异常，使用时需监测肝功能。阿戈美拉汀用法：25mg，每日1次，睡前口服。

具有催眠作用的抗抑郁药

作用机制：此类药物本属于抗抑郁药，主要通过阻断5-羟色胺、去甲肾上腺素受体发挥抗抑郁作用，同时因其有镇静作用，低剂量时可有效改善睡眠。无成瘾风险是其核心优势，还能同步改善与失眠共病的焦虑、抑郁情绪，打破“情绪障碍-失眠”的恶性循环。尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑的失眠患者，或是对传统安眠药不耐受或依赖的患者。但需在精神科或神经内科医师指导下调整剂量，避免盲目用药。

代表药物：曲唑酮、米氮平。

曲唑酮：低剂量时以镇静作用为主，高剂量则发挥抗抑郁效果，是治疗抑郁型失眠的一线选择。用法：睡前25～100mg（半片～2片）。

米氮平：通过阻断组胺H1受体产生镇静作用，适用于伴焦虑、食欲减退的失眠患者，但需注意体重增加风险。用法：睡前15～30mg（半片～1片）

双食欲素受体拮抗剂

作用机制：食欲素是由下丘脑分泌的一种神经肽，最主要的功能是使大脑保持觉醒状态，另外它还可以刺激食欲。双重食欲素受体拮抗剂（DORA）通过精准阻断下丘脑分泌的食欲素（orexin，OX）与其受体（OX1R和OX2R）的结合，阻断促觉醒信号，使大脑从过度兴奋状态回归生理性睡眠节律。具有无成瘾性、对日间功能影响小等优点，适合长期使用。

代表药物：达利雷生、莱博雷生

达利雷生：吸收快，1小时内达峰，半衰期约8小时，既可让患者一夜安眠，又无次日残留效应（如昏昏沉沉、嗜睡等）。用法：25～50mg（1～2片），每晚睡前一次。

莱博雷生：15～20分钟起效，1～3小时达峰，半衰期约17～19小时，故次日残留效应小，嗜睡风险低。用法：5～10mg（1～2片），睡前立即服用。

如何正确选择安眠药？

■ 入睡困难者

宜选用起效快、半衰期短的短效安眠药，包括非苯二氮䓬类的唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等。

■睡眠浅易早醒、睡眠维持困难

宜选用中长效安眠药，包括苯二氮䓬类的阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮，或是双食欲素受体拮抗剂等，可以增加睡眠深度，减少夜间醒转次数，同时有助于缓解焦虑和紧张不安的情绪。

■睡眠紊乱伴焦虑、抑郁

如果以失眠为主、兼有焦虑症状，建议选用具有抗焦虑作用的苯二氮䓬类药物，如：艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮，如果焦虑症状突出，建议选用具有镇静安眠作用的抗焦虑药物，如：曲唑酮、米氮平、氟伏沙明等；

■精神异常

精神异常（如幻听、幻视、狂躁等）导致的睡眠紊乱，宜选用抗精神病药物如奥氮平、米氮平、喹硫平、氯氮平等。