2026年2月起，全国范围内将符合条件的医保定点药店纳入门诊统筹报销范围，待遇与基层医疗机构接轨。医保新政实施，药店加入门诊统筹有利于吸引客户消费，自身也能承接外流处方，进一步拓展市场，但这也意味着要接受更为严格的医保监管。
定点零售药店想要抓住门诊统筹的“红利”，就需要利用能合规的智能管理系统。为了帮助药店从源头上避免医保违规，ABC药店管家推出了医保自动合规的AI医保合规助手，拦截 90% 医保违规风险。
当然，为了让大家更了解医保监管，以及ABC药店管家是如何拦截医保违规的的，小管家整理了5类常见的医保违法违规行为，赶紧对照看看吧！
药店常见的5类医保违规行为
01 虚假开药
指在根本没有购买任何药品或医疗用品的情况下，虚构一笔消费记录，并用医保卡进行结算。医保基金支付后，药店将现金返还给参保人（俗称“套现”），或给予其他好处。
这类行为通常与串换药品同时发生，属于性质最恶劣的骗保行为。
典型案例
某大药房对外宣传可刷医保卡返现，参保人提供医保卡后，药房工作人员随意编造药品销售记录，在无真实交易的情况下空刷医保凭证，按照刷卡金额的一定比例向参保人返现，属于诱导、协助虚假购药行为。
02 串换药品
指将非医保药品（如保健品、食品、化妆品、日用品等）通过技术手段或手工记账串换为医保药品，以及将低价药品串换为高价药。这类行为虽然看起来像是“卖了药”，但结算的内容与实际不符，本质上也是一种虚假行为。
典型案例
某药店实际销售某名牌香水（500元），通过更改销售记录，将香水的销售记录篡改为六味地黄丸2盒（250元/盒），按照六味地黄丸申请医保基金支付相关费用。
03 超量开药
这类行为除了导致使用医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品，还是造成“回流药”的主要形式，通常有为以下三种情况：
- 通过买赠、减免等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。
- 为代配药人员超量多开贵重药品并进行医保结算。
- 诱导参保人年底使用门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费
典型案例
某患者处方百令胶囊0.5克*4粒，一天三次，40盒（规格0.5克/粒，42粒/盒），某药店未经过审核，申请医保统筹基金结算。
04 超医保限定支付
包括将不符合医保目录支付条件的药品进行医保结算、将单味不予支付的中药饮片进行医保结算、成人购买儿童用药等。
典型案例
某药店为了将单方不支付的中药饮片“人参”纳入医保结算，通过开具不合理配伍处方，将单方不支付的人参500g组合其他医保基金可支付的黄芪10g，炙甘草10g进行销售。
05 进销存管理等问题
这个问题主要是监管药店是否认真落地“三一致”（进销存一致、账目与实物一致、系统数据与纸质处方一致）管理，尤其是进销存数据一定要与上传医保监管系统一致。
典型案例
现场检查时调取某药店部分药品进销存系统内库存数据，并与该店现场实际库存进行核对，发现药品库存数据与实际库存数量不一致、系统内药品批号与实际药品批号不一致的情况，药店发现药品库存盘点错误后随意进行调账调平。
以上5种常见的药店违规行为，有的是属于为了业绩的“偏要做”，但有的却是因为不清楚或记不住医保规则的“不小心”。
对于“不小心”的无知觉违规情况，ABC药店管家系统上线了嵌入医保规则的AI医保合规助手，不仅能自动检测医保违规并拦截，还能保持动态更新医保规则库，帮助大家减少90%医保违规。
ABC药店管家自动拦截医保违规
ABC药店管家的AI医保合规助手，不仅嵌入了目前最新的医保规则库，还能保持持续动态更新。对药品适应症、用药条件、医保支付要求进行审核，并提供风险处置建议。
1. 国家医保局最新公布的智能监管规则库
- 药品区分性别使用
- 药品儿童专用
- 药品限儿童使用
2. 最新的医保目录限定支付规则库
ABC药店管家支持零售场景和处方流转售药场景的智能检测并拦截医保违规行为。也就是说不仅能够做到零售推荐用药，还能AI智能检测处方用药，提醒药物间配伍禁忌以及超量开药。
AI医保合规助手提示违规风险
违规行为1：单味中药饮片用统筹结算
违规行为2：男性患者统筹结算妇科用药
违规行为3：成人统筹结算儿童用药
此外，ABC药店管家已对接码上放心平台，支持追溯码一键入库、重复采集自动拦截、码上放心平台自动验证等功能，满足最新追溯码管理要求。
有了像这样的进销存+医保结算一体化的系统，不仅能帮药店避免90%的医保违规，追溯码的采集也能更便捷更规范。
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