为什么痛觉对人很重要？手术时打一针就“睡着了”，和睡觉有什么本质区别？相信医生，真的能减轻疼痛吗？
这期节目，我请来了西湖大学医学院陈冲教授，聊聊疼痛、麻醉，以及“相信的力量”——安慰剂。既讲科学、也讲感受，希望你能对自己的身体，多一点理解。
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陈冲
西湖大学医学院教授
菠萝：说起“痛”，大家都会害怕，为什么人类在进化中会保留“痛”这种感觉？
陈冲教授：虽然大家都怕痛，却很少深入去想：我们为什么需要有痛觉？
其实，疼痛是我们身体最重要的保护机制之一。大家可以回想一下，平常什么时候会感觉到痛？通常是在受到某些外在刺激的时候，比如碰到烫的东西、受伤等等。这种痛感，其实是为了让你立即避开那个刺激，防止身体受到进一步的伤害。
完全不会痛的人，在现实中其实非常少见，但也存在案例——有些人天生就感觉不到疼痛，但这种人通常寿命都不太长。因为他们感觉不到疼痛，就无法避免那些刺激带来的伤害。比如说，美国就有小朋友天生没有痛觉，这导致他会做出非常鲁莽的行为：用刀划自己的身体；从很高的地方往下跳，即使摔骨折了，还能站起来走路。可以想象，如果骨头断在身体里，继续正常走路，很可能把血管刺破。所以，这样的人就会做出许多非常冒险的行为。
所以，某种程度上可以说疼痛是我们的"守护神"。但是当它变成持续存在的慢性痛时，就会让你非常难受。
菠萝：那痛觉在大脑里有固定的处理区域吗？
陈冲教授：我们大脑中有一个叫“感觉皮层”的区域，但它并不是只负责疼痛这一种感觉。比如你触摸东西或者感觉到烫，这些信息也会传到感觉皮层。
如果看临床上做的脑功能成像，会发现当人感觉到疼痛时，大脑中很多区域都会被激活。所以我们如今提到疼痛，往往会说它是一个“网络”效应——没有一个单独的脑区专门负责疼痛，而是有一个神经网络共同参与处理。这一点和其他感觉不太一样。
菠萝：我去年做了无痛肠镜，用的就是全麻。我一直很好奇，麻醉科医生在全麻时到底用了什么药？
陈冲教授：如果是在手术室里，我们通常说的“全麻”一般包含三种药物：
第一种是麻醉药，也可以叫镇静药，主要起镇静、让你睡着的作用。
第二种是镇痛药，大多数情况下会用阿片类药物，因为它的镇痛效果比较好。
第三种是肌松药，尤其是在需要插管的全麻中，让肌肉松弛下来，这样插管会比较顺利。
当然，这三类药物各自也有不同的类型。比如镇静药，可以分为静脉注射——就像打针一样输进体内；或是吸入式——医生会放一个面罩在你脸上，让你吸气，吸着吸着就睡着了。
不过，做肠镜用的麻醉，以我当年在临床的经验来看，基本上只用一种镇静药就够了，可能会辅助一些比较弱的镇痛药，比如“丙泊酚”，有人叫它“牛奶”——如果你去做无痛肠镜，可能会发现静脉注射的麻药颜色像牛奶一样，起效非常快，恢复也很快。
菠萝：很多人担心麻醉后“醒不过来”这件事，在麻醉科医生看来，这真的是一种风险吗？
陈冲教授：以现代麻醉药物的安全性和可控性来说，我认为这不值得过度担心。当然，对于部分高龄患者，确实存在一些需要关注的问题，比如可能出现的并发症——术后认知功能障碍。有些人在麻醉醒来后，会有一段时间意识不太清楚，甚至认不出身边的亲人。
我记得在 YouTube 上看过一个国外的案例：一位女士醒来后，看到丈夫在旁边却认不出他是谁，丈夫亲她一下，她还觉得对方在耍流氓。这种状态在老年人中发生率相对高一些。但说到“完全醒不过来”，除非是极端情况，比如严重车祸后进行大手术，患者因其他原因（如脑损伤）无法苏醒。对于常规手术，我目前没有见到单纯因为麻醉而“醒不过来”的案例。
菠萝：麻醉后醒来认不出人，是为什么呢？
陈冲教授：这是一个很有意思的问题，也是我实验室关注的研究方向之一。以目前的麻醉技术来说，麻醉本身的直接并发症其实并不多，但老年人的术后认知功能障碍仍然是一个值得重视的问题。如果患者在术后出现认知功能障碍，他在术后恢复室停留的时间就会比正常苏醒的患者长很多。
这种状态绝大多数是可以恢复的，只是需要一定时间。但正因为如此，麻醉医生不会让这类患者立即离开，而需要延长观察时间。这就会增加监护成本、人力消耗，对患者本身来说，恢复期延长也未必是好事。所以这也是麻醉研究比较关注的领域之一——术后认知功能障碍到底是什么原因引起的？
目前还没有完全弄清楚，但已有证据表明，术后认知功能障碍与老年人阿尔茨海默病的发病率可能存在一定相关性。也就是说，容易发生术后认知功能障碍的人，将来患阿尔茨海默病的风险可能也会相对高一些。
菠萝：关于术后认知功能障碍，你刚才提到全麻通常会用到三类药物：镇静的、镇痛的和肌松的。我们目前知道是其中哪一种更容易导致这种影响吗？
陈冲教授：目前的研究倾向于认为，主要是镇静类药物引起的。我刚刚提过，麻醉药有静脉注射和吸入式两种。临床观察发现，吸入性麻醉药引发术后认知功能障碍的比例相对更高一些。即便是同类麻醉药，不同种类的影响也不一样。比如刚才提到的丙泊酚（静脉注射），它引起术后认知功能障碍的发生率就比较低。所以，当前证据更指向麻醉药本身的影响。
菠萝：麻醉药对大脑做了什么，能让我们一下子失去意识？
陈冲教授：这就涉及全身麻醉的作用机制了。过去几十年，很多研究都在探索麻醉药的分子机制，比如它作用于哪个受体、影响哪个离子通道等等。通常的解释是，麻醉药进入体内后，会与抑制性的神经受体结合，从而降低神经元的电活动，相当于给神经系统“踩刹车”，于是人就睡着了。
如果按上述理解，麻醉药应该会抑制所有神经元才对，可实际情况并非如此。新研究发现，麻醉药进入体内后，并不是所有神经元的活动都被抑制了——有一部分神经元的活动反而被增强了，变得更兴奋。这样一来，就很难单纯从分子层面解释：为什么同样的药物、作用于同样的受体，对某些神经元产生抑制，对另一些却产生兴奋？
所以，全身麻醉的机制可能比我们现有的认识要复杂得多。
菠萝：现在使用的各种麻醉药，已经应用了几十年，但我们对其具体的作用机制还没有完全弄清楚，是吗？
陈冲教授：确实是这样。所以我觉得全身麻醉机制是一个很有意思的研究方向——我们用了这么多年，而且它总体上是一种相对安全的药物，但它的作用原理其实还不是特别清楚。
菠萝：那这些麻醉药最初是怎么被发现的呢？
陈冲教授：这正是我认为研究麻醉机制很有意义的原因——目前所有临床使用的麻醉药，其实都来自于经验积累，而不是针对已知靶点设计的。
比如说乙醚，它是历史上第一个被用于全身麻醉的药物。当时人们只是发现，给人使用乙醚后，能让他“睡着”或者痛感减轻，于是就尝试把它用于手术麻醉。后来基于乙醚的化学结构，人们逐步改进、合成了许多新的麻醉药，但方法依然是“尝试与筛选”：在已知结构的基础上合成新化合物，然后测试哪个效果更好、更安全。
包括刚才提到的“牛奶”——丙泊酚，它最早也是一位英国兽医通过类似的经验筛选发现的：在已知的化合物结构基础上进行尝试，发现效果较好，才逐渐引入到人类临床使用。
所以，目前所有麻醉药都是基于经验主义发展而来的，没有一款是“我们已经清楚知道麻醉是如何产生的，然后针对某个特定受体去精确设计”的药物。
因此，我们实验室未来也想探索的方向之一就是：能否通过对麻醉机制的深入研究，将来设计出更精准的麻醉药？比如可以只作用于大脑的特定区域，而不是漫无目的地影响全脑。这样既能达到麻醉效果，又能显著减少副作用。当然，这还需要很长时间的研究积累。
菠萝：还有一个很多人担心的问题：做手术时，万一因为麻醉效果不好或者药物问题，中途突然醒过来怎么办？如果真的发生了，麻醉医生会怎么处理？
陈冲教授：这其实是一个非常严重的麻醉并发症，叫做“术中知晓”。情况和你刚才说的类似，但患者并不是真的能“醒过来”动或说话——因为全麻通常会使用肌松药（肌肉松弛剂），所以即使他的大脑恢复了意识，身体也是动不了的，也说不出话。
他能听到医生说话，可能还感觉到疼痛，却无法动弹。你可以想象，这对患者是多么痛苦的经历。以往的研究表明，很多经历过术中知晓的人，会发展成创伤后应激障碍（PTSD）。这种记忆可能会伴随他们很长时间。这是非常痛苦的体验。
对临床医生来说，也是非常不好的经历。当患者术后告诉你“我当时很痛”，你会对自己的能力失去信心，也会不断去想：为什么会发生？该怎么解决？
大概十几年前，我还在临床时，麻醉技术已经非常精准——我甚至能做到在手术医生缝完最后一针时，让患者准时睁眼醒来，但我依然不明白它为什么能这样工作，更无法完全避免术中知晓的发生。就像你握着一把非常锋利的剑，却不知道它为何如此锋利、如何工作。这也是促使我转向科研，去深入研究麻醉机制的一个重要原因。
菠萝：说到麻醉的风险，我知道麻醉也存在一些禁忌症，最常见或最主要的不适合全麻的情况有哪些？
陈冲教授：全麻的禁忌症，麻醉医生最关注的是两大系统：呼吸系统和心血管系统。
首先，全麻通常需要气管插管，所以一个很重要的评估标准就是：这个病人能不能顺利插管——就是把一根管子放进病人的气管，辅助他呼吸。所以手术前一天，我们一般会去看病人，第一件事就是评估他的气道是否通畅：比如检查有没有张口困难，或者下颌结构是否异常。这类病人我们会非常小心，因为麻醉药打进去后，可能只有2到3分钟的时间完成插管。如果插不进去他就无法自主呼吸了。所以气道评估是非常关键的因素。
第二个重点是心脏。如果病人本身有严重的器质性心脏病变，就需要特别小心。因为麻醉药打进去后，会引起显著的血流动力学变化——比如外周血管扩张，血压可能急剧下降。正常人有神经调节机制和神经递质释放，能让血压回升，但本身有器质性病变的病人，可能承受不住这种突然的血压下降。
这两个方面一旦出问题，后果可能非常严重，且发生速度很快。其他方面的影响通常相对可控。
业内常说一句话：外科医生是“管病”的，麻醉医生是“管命”的。进了手术室，你的生命其实更多是掌握在麻醉医生手里。我现在也常做科普，常常强调麻醉医生是一个非常辛苦的职业。但在中国，无论是经济回报还是社会认可度，都还远远不够。
菠萝：麻醉和睡着了有什么区别？以我个人体验来说，做肠镜被麻醉后，中间那段时间就像消失了一样，完全没有意识。但睡觉时，我知道自己睡着了，醒来也知道一夜过去了。从神经活动或生物学角度看，它们最大的区别是什么？
陈冲教授：我们在麻醉时经常说“打一针你就睡着了”，这确实是对麻醉最通俗的比喻。但麻醉和睡眠其实是有区别的。你提到的“没有记忆”，很可能是因为麻醉药有遗忘作用，让你记不清麻醉期间发生的事。
不过从大脑活动来看，麻醉和睡眠虽然表面上行为类似——都是躺下、闭眼，但脑电活动既有相似之处，也有不同之处。其实我们对睡眠的研究，和对麻醉的研究差不多，都还有很多不清楚的地方。比如脑电波上的差异具体意味着什么、这些差异如何产生，目前还不是很明确。
另外，麻醉还常被拿来和昏迷对比。有些创伤导致的昏迷患者，看起来也像睡着了一样，但脑电图同样显示出不同特征。
所以麻醉、睡眠、昏迷这三者其实都不一样，但具体差异在哪里、涉及哪些脑区、为什么不同，目前还不是特别清楚。
现在也有很多研究在对比麻醉与睡眠。麻醉还有一个比较重要的应用方向，是治疗睡眠障碍。比如有一种麻醉药叫右美托咪定（dexmedetomidine），在睡眠障碍患者中会用到，方法叫做“滴定疗法”——患者睡不着，就通过滴定给药，用了之后就能入睡。
但据我和一些患者交流，用了右美托咪定后虽然能睡着，醒来后却不一定有正常睡眠那种恢复感，可能还是会觉得疲惫。也就是说，你只是“睡着了”，但身体和大脑并没有得到充分恢复。
麻醉还有一个重要作用，就是能引发遗忘，所以我们实验室还在研究麻醉对创伤后应激障碍（PTSD）的治疗潜力。
临床上已经发现，有些PTSD患者在经历麻醉后，症状似乎有所减轻，比如做噩梦的次数减少。相关临床报道不少，但机制研究还不多，所以我们正在探索，随着未来对其作用机制的深入了解，我们或许能设计出更有针对性的药物，比如专门改善自闭症或PTSD症状的药物。但现在，这只是一个开始。
菠萝：现在无痛分娩越来越普及。从专业角度看，无痛分娩有什么风险吗？对孩子会不会有影响？
陈冲教授：据我了解，无痛分娩通常采用局部麻醉，比如在背部脊柱位置打一针（硬膜外麻醉），用的主要是局麻药。我个人认为这对胎儿影响非常小，因为药物是局部作用，不太会被胎儿吸收或接触到，对胎儿的影响基本可以忽略不计。
真正需要关注的是全身麻醉药物，无论是静脉还是吸入式，它们会进入母体全身循环，也可能通过胎盘影响胎儿。这方面其实有一定争议，有些研究认为麻醉药可能影响胎儿细胞凋亡或记忆发育，但结果并不一致：有些发现可能对智力发育有影响，有些则认为短期接触影响不大。目前比较明确的是，如果儿童因疾病需要多次、长期接触麻醉，可能会产生不良影响；但如果是单次、短时间的接触，影响并不明确。
回到无痛分娩上，我太太也是选择的无痛分娩，我认为它对小朋友的影响基本可以忽略，是安全的。
菠萝：我想聊聊您2024年发表在《自然》上的那篇关于安慰剂镇痛效应的研究。您是怎么想到要做这个方向的？
陈冲教授：安慰剂镇痛效应指的是：医生给你一个没有药效的“假药”，但告诉你这是镇痛药，如果你信任这位医生，并且有过服用镇痛药缓解疼痛的经历，你体内就会产生一种“疼痛会缓解”的预期，这种预期本身就能帮助减轻疼痛。
现在任何药物开发或临床试验，都要设置安慰剂对照组，就是为了排除安慰剂效应的影响。我们之所以对这个方向感兴趣，是因为回顾过去30年，除了吗啡类（阿片受体）镇痛药，以及2024年10月刚批准的一款针对钠离子通道1.8的中度疼痛药物之外，几乎没有其他新型镇痛药能通过FDA批准。一个重要原因是，新药效果并不比安慰剂强多少，这恰恰说明：每个人体内都有一套非常强大的内源性镇痛系统。如果我们能善加利用，也许就能减少镇痛药物的使用，甚至产生更好的效果。
有一项研究让我自己都很吃惊：他们测试了一种叫瑞芬太尼的阿片类强效镇痛药。结果发现，如果你告诉患者“这个药效果很好”，它的镇痛效果会增强50%；但如果你告诉患者“这个药没用”，它的药效就几乎消失了。仅仅通过改变患者的预期，就能彻底逆转药物的镇痛效果。
菠萝：你们发现了什么神经机制？是分泌了特定的神经递质，还是哪个脑区被直接激活了？
陈冲教授：在神经递质方面，我们间接证明了内源性阿片系统参与其中——如果我们使用阿片受体拮抗剂，安慰剂镇痛效果就会消失。但我们还没有证明具体是哪个脑区释放了这些神经肽或递质，这是后续研究的方向。
我们主要证明了一个特定的脑区——前扣带回皮层——其中的神经元能够编码“疼痛缓解预期”。当你有这个预期时，这些神经元就会兴奋；没有预期时，它们就不兴奋。
菠萝：那理论上来说，如果我们想办法让这些细胞兴奋，是不是就能产生镇痛效果？
陈冲教授：这正是潜在的应用方向。比如，未来在给你镇痛药甚至安慰剂的同时，如果能想办法放大你大脑中这个系统的活动，就可能产生更强的镇痛效果。无论是用非侵入性技术，还是开发药物来增强这个脑区的活动，都是可能的方向。
菠萝：现在镇痛领域特别关注阿片类药物的依赖问题，比如芬太尼。那我们大脑里自带的这套系统，虽然和药物机制类似，但应该不会成瘾，对吧？
陈冲教授：成瘾性这个问题很有意思。安慰剂会不会成瘾？目前我们没研究，但我觉得不能排除。因为疼痛的消失本身就是一种“奖赏”。所以你要问我安慰剂会不会让人依赖，现在很难下结论。
不过好的一方面是，内源性阿片系统在很多脑区都有表达，如果我们能区分清楚——比如在奖赏环路中起作用的阿片系统，和在镇痛环路中起作用的阿片系统，那么或许能更精准地调控。但要是分不开，安慰剂如果真的能强效缓解疼痛，会不会让人形成心理依赖？我觉得也有可能。
菠萝：说到安慰剂效应，医生常说：“偶尔治愈，常常帮助，总是去安慰”。其实医患之间的沟通、语气和互动，会极大地影响治疗效果，不只是用药那么简单。
陈冲教授：对，医学和很多其他生命科学学科不太一样，它包含大量人与人之间的互动。这种交流非常重要，尤其是建立信任。如果你信任我，我告诉你这是很好的镇痛药，你就会相信，效果可能就很好；如果你本来就不信我，哪怕药真的有用，你可能也觉得没效果。
所以我觉得现在尤其需要提倡医学的人文关怀。现在很多检查、诊断都被机器替代了，门诊时间又很短，医患交流其实非常有限。但恰恰在这种情况下，哪怕我们时间很短，如果能让病人感受到关心和温暖，就可能产生意想不到的正面效果。
我们最近在写一篇关于安慰剂镇痛的综述，梳理它从古至今的发展。我发现，在很久以前，药物还很少的时候，医生其实会故意使用安慰剂来治病——因为没有别的药可用，开点安慰剂至少能让病人感觉好一点。那时的医生，甚至巫师，都会用安慰剂：给你一包粉末，告诉你它能治病，有时候还真管用。
所以历史上，安慰剂曾被大量用于治疗，确实能产生好的效果。只是后来科技发展，我们能设计出更特定的药物了，为了做对照试验，才把安慰剂设成“对照组”。从此大家好像就觉得安慰剂是个“不好的东西”，但它其实是个好东西。
如果我们能在临床中最大化地发挥安慰剂效应，说不定能产生很好的治疗效果。而且安慰剂效应不仅限于镇痛，对抑郁、焦虑等很多精神类疾病都可能有效。
未来我们的研究，还想探索如何在人的镇痛治疗中应用安慰剂效应。比如给病人开镇痛药时，是否能有意识地混合安慰剂使用？如果我们能因此减少30%甚至50%的药量，而镇痛效果不变，那会非常有意义——因为剂量降低能直接减轻药物对肝、肾的毒性损伤，对患者的安全将是极大的改善。
菠萝：研究安慰剂效应，是不是也特别认同“心诚则灵”这个说法？
陈冲教授：我们那篇文章发表后，我太太总结了一句话，我觉得很好：“相信相信的力量”——你相信它会起作用，体内就可能产生正向的变化。
情绪对疼痛感知的影响是疼痛研究的另一个重要方向。焦虑、抑郁的确会显著增强疼痛的感受。慢性疼痛患者往往同时伴有焦虑或抑郁，二者形成互相加剧的循环。所以研究情绪与疼痛的交互关系，也是一个非常有意思的领域。
菠萝：慢性疼痛是您研究的重点领域之一吧？
陈冲教授：对。急性疼痛本身是保护机制，但我们更想攻克的是慢性疼痛。它不仅严重影响个人生活质量，也是一个巨大的社会问题。
美国现在有两大健康危机：一是慢性疼痛的大流行——据统计，约五分之一的成年人受慢性疼痛困扰；二是由此引发的阿片类药物滥用危机。因为目前最有效的镇痛药就是阿片类药物，但它会成瘾，且大剂量可能抑制呼吸，导致死亡。所以美国政府也在投入大量资金，希望能更深入地理解疼痛机制，开发出非成瘾性的新型镇痛药。
在这种情况下，安慰剂效应的价值就更突出了——它源于人体自身，尽管成瘾性尚未可知，但终究比外源性药物更贴近身体的自然调节。
菠萝：现在很多人练习冥想、正念，这类方法是否能增强安慰剂效应，或对慢性疼痛有帮助？
陈冲教授：冥想、瑜伽等属于认知行为疗法，不仅用于疼痛管理，对抑郁、焦虑等精神问题也有效。在美国，认知行为疗法是有专门门诊的。它和安慰剂效应虽有区别，但本质上都利用了“预期”的力量——通过引导和互动，让身心产生向好的预期，从而改善状态。所以它们与安慰剂效应有相通之处。
菠萝：在您的科研生涯中，最希望解决或看到被解决的一个问题是什么？
陈冲教授：作为麻醉科医生，我最想攻克的是疼痛问题。具体有两个愿望：
第一，是能有一种客观量化疼痛的方法。目前疼痛只能靠患者主观描述，但我们无法验证其真实性。如果未来能发明像温度计一样的“疼痛计”，无论是临床麻醉、昏迷患者护理，还是辨别伪装疼痛，都将带来巨大改变。对基础研究也同样重要——现在研究小鼠疼痛，只能通过行为间接推测。
第二，是希望基于对疼痛机制的深入理解，能开发出有效控制慢性疼痛，且无成瘾等副作用的方法或药物。慢性疼痛困扰着许多人，尤其许多老年人默默忍受。如果能帮他们缓解持续数月甚至数年的痛苦，将非常有意义。
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