医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标二十三、长期医嘱当日终止率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《查对制度》监测指标“指标二十三、长期医嘱当日终止率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量占同期开具长期医嘱总数量的比例。
【计算方法】
长期医嘱当日终止率
=（开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量/同期开具长期医嘱总数量）×100%
【指标说明】
1.“长期医嘱”界定：指有效时间超过24小时的医嘱，包括但不限于长期用药、护理常规、治疗处置等。需与“临时医嘱”在系统中有明确标识区分。
2.“当日终止”界定：“当日”指医嘱开立日期（0:00-24:00）。以医嘱系统中记录的“医嘱下达时间”和“医嘱停止时间”为准，停止日期与下达日期为同一自然日即计入。
3.排除情况：因患者出院、转科、死亡等正常医疗流程导致的长期医嘱批量停止，不计入“当日终止”。但需在系统或记录中明确标识停止原因为“出院”、“转科”等。
4.统计口径：按医嘱“条”数统计，而非按“人次”或“病例”统计。
【指标意义】
反映查对制度的落实和管理情况，同时体现医师医嘱开具的规范性、准确性及临床决策的严谨性。
1.直接反映医嘱开立环节的严谨性：高的当日终止率可能提示医师在开立医嘱时存在疏漏，如药物选择、剂量、频次错误，或未充分评估患者即时状况与禁忌，依赖于执行前的核查来纠正。
2.间接反映医护协同查对的有效性：护士在执行前查对时发现明显错误或疑问，经与医师核实后停止错误医嘱，是查对制度起作用的表现。但若此类情况频发，则提示开立源头需加强。
3.提示病情评估与沟通效率：部分当日终止源于患者病情在短时间内发生显著变化，需调整治疗方案。这要求医护人员具备敏锐的观察力和高效的团队沟通。
4.关联医疗安全与效率：减少不必要的医嘱变更，可以降低用药错误风险，减少护士不必要的工作复核，提升医疗流程的顺畅度。
【关联制度】
1.《查对制度》（监测标的）
2.《医嘱管理制度》
3.《病历管理制度》
4.《临床用药管理制度》
【数据来源】
1.开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量
（1）来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR），需确保两系统数据实时同步、一致。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、医嘱下达医师姓名/工号、长期医嘱单、医嘱开具时间、医嘱终止时间、医嘱停止执行者（护士姓名/工号）、医嘱内容、医嘱状态（已执行/已终止）。
2.同期开具长期医嘱总数量
（1）来源：医院信息系统（HIS），以HIS系统医嘱录入模块数据为准。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、长期医嘱单、医嘱开具时间、医嘱内容、医嘱状态（有效/已终止/已作废）、开具医师ID。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
热门跟贴