4月1日起，医护这些行为将被处罚！医保基金监管细则正式落地！|医保基金|医疗|定点|监管细则

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2月12日，国家医疗保障局局务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》），并宣布将于4月1日起施行（国家医保局，2026）。去年九月，国家医保局研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，并向社会公开征求意见，五个月后，《细则》正式落地，进一步将医保基金监管工作深化、细化。

其中，许多条例与医护人员的诊疗实践息息相关。

图源：国家医保局

明确红线，违规者或被移送公安机关

《细则》具体梳理了各类违规行为所负担的法律责任以及追责手段，其中第二十五、二十六条为医护的日常诊疗行为划定了红线：

定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

根据条例规定，顶点医药机构有以上这类行为的，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医药机构相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

同时，《细则》提出医疗保障行政部门在基金监管工作中发现下列行为，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关：

组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；
组织倒卖、转卖医保药品的；
组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；
组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；
与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；
协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；
协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；
以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；
隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；
伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；
明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；
其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。

违法行为“轻微免罚”写入细则

在明确一系列违规行为与处罚机制的同时，《细则》也列出了两种可以“不予行政处罚”的情形。

第三十九条规定：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

第四十条规定：初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

对此，医改专家徐毓才在个人公众号“老徐评医”中指出，日常医疗服务行为不规范，比如病历书写瑕疵、检查报告单填写者执业资格不合法等，不应该作为医保基金监管并实施处罚的依据，更应该落实首违不罚（老徐评医，2026）。

医保监管追责至个人

虽然《细则》的主要规范对象是定点医药机构，但文中也明确了医护作为“相关责任人员”的个人责任。《细则》第二十二条指出，医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。

2024年8月，国家医保局会同国家卫健委、国家药监局印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），将医保监管范围延伸至其内部的医务人员和药店经营管理人员，破解了此前医保监管“查机构容易、查个人困难”的难题（国家医保局，2025）。

相关人员被中止医保支付资格后应如何处理？《细则》明确，对于定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。

此次《细则》再提医保支付资格管理进一步推进了医保基金管理的精细化程度，“监管到人”成为了医保监管的新常态，对医护人员而言，《细则》进一步压实了合理诊疗、数据真实、配合监管的责任。

从《条例》的出台到《细则》的落地，监管走向有据可依，违规行为逐渐无所遁形，最终守护好医保基金安全，让医患双方能够共享发展红利。

参考资料：

国家医保局.医疗保障基金使用监督管理条例实施细则[A/OL]. 国家医保局(2026-02-13) [2026-02-26]https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/2/13/art_173_19681.html

国家医疗保障局.国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知[A/OL].国家医疗保障局.(2024-08-23)[2026-02-26].https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/8/art_104_15407.html.