医疗险中的“既往症免责条款”，常常成为保险公司拒赔的“万能挡箭牌”。然而，这一条款的适用有着严格的法律前提——保险公司必须在投保时对该免责条款向投保人履行明确的提示和说明义务，否则该条款不发生法律效力。君审律所近期在黑龙江省肇州县代理的一起案件中，成功帮助一位肺癌患者推翻保险公司的“既往症”拒赔决定，获赔医疗保险金3万元。
案件背景：确诊肺癌后的拒赔通知
2022年，肇州县居民刘先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，刘先生因持续咳嗽、胸痛就医，经CT及病理检查，被确诊为“左肺腺癌”。确诊后，刘先生接受了手术治疗，累计医疗费用3万余元。
出院后，刘先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司调查发现，刘先生在投保前一年的体检报告中，曾有“肺微小结节，建议随访”的记录。保险公司认为，刘先生的肺癌与投保前的肺结节存在关联，属于“既往症”范畴，根据保险合同中的“既往症免责条款”，保险公司不承担赔付责任。
争议焦点：“既往症免责条款”是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“既往症免责条款”是否对刘先生产生法律约束力？保险公司以“既往症”为由拒赔，是否符合法律规定？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，被保险人在获得被保资格前所患的既往症，导致支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。刘先生投保前存在肺结节，与本次肺癌相关，属于既往症范畴，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对“既往症免责条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
- 免责条款的提示说明义务：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们审查投保材料后发现，保险合同中的“既往症免责条款”虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向刘先生解释“既往症”的具体含义及其法律后果。根据法律规定，该免责条款对刘先生不发生法律效力。
- 既往症与保险事故的因果关系：退一步讲，即使免责条款有效，刘先生投保前的肺结节与本次确诊的肺癌之间是否存在直接的因果关系，也存在重大疑问。我们咨询了呼吸科专家，获取专业医学意见指出，肺微小结节在人群中极为常见，绝大多数为良性，仅极少数可能发展为肺癌。将投保前一年的微小结节与确诊的肺癌直接等同，缺乏充分的医学依据。
- 线上投保的提示说明义务标准：刘先生为线上投保，投保流程中并未对“既往症”及责任免除内容进行特别提示或明确说明。虽然条款全文可能存在加粗内容，但如果加粗内容繁多，投保人无法有效注意到责任免除的约定，保险公司仍不能据此免责。
法院审理与判决
肇州县人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对刘先生不发生法律效力。
其次，保险公司主张刘先生投保前的肺结节与本次肺癌存在关联，但未能提供充分证据证明二者之间的直接因果关系。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”的，保险人仍应承担赔付责任。
最后，刘先生本次治疗的为肺癌，其投保前的肺结节与本次治疗病症之间是否存在法律上的因果关系，保险公司未能完成举证责任。
综上，法院判决保险公司向刘先生支付医疗保险金3万元。
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