医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标二十四、手术医师手术时间重合率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《手术安全核查制度》监测指标“指标二十四、手术医师手术时间重合率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
同一时间内手术医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例数的比例。
【计算方法】
手术医师手术时间重合率=
（同一时间内手术医师为同一人的手术例数/同期住院患者手术总例数）×100%。
【指标说明】
1.本指标中“同一时间”是指手术未结束时间与其他手术开始时间重合，即指某一台手术尚未结束的时间段，与另一台以该医师为手术医师的手术开始时间存在重叠的情形。
2.手术“开始时间”以麻醉开始时间（麻醉记录单记录的首次用药时间）为准；“结束时间”以麻醉记录单记录的手术结束时间为准。
3.重合判定标准：若医师A参与的手术1结束时间晚于手术2开始时间，则判定为1例时间重合手术；同一医师同日多台手术存在多次重合的，分别计数，累计计入“同一时间内手术医师为同一人的手术例数”。
4.本指标不含门诊手术，仅统计住院患者手术。
【指标意义】
本指标反映手术医师参与手术安全核查情况：手术医师参与手术安全核查的合规性及手术时间安排的合理性。
手术医师手术时间重合时，易导致其无法全程参与两台手术的安全核查关键环节（如术前、术中、术后核查），增加手术差错风险。
通过监测该指标，可及时发现手术安排漏洞、医师执业行为不规范等问题，倒逼落实《手术安全核查制度》，保障围术期患者安全。
【关联制度】
1.监测标的：《手术安全核查制度》。
2.关联制度：《手术分级管理制度》《围术期管理制度》《病历管理制度》。
注：指标异常时，需同步核查关联制度的落实情况，排查是否因手术分级审批不严、围术期管理疏漏、病历记录不规范导致数据偏差或实际风险。
【数据来源】
（一）同一时间内手术医师为同一人的手术例数
1.来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）。
2.系统关键字段及用途：
•患者ID（住院号）：唯一标识患者，关联同一患者多台手术记录；
•主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、手术医师姓名/ID（工号/系统登录账号）：确认手术医师身份，排除同名混淆；
•科室名称：用于分层统计各科室指标；
•手术通知单、手术名称、手术记录、麻醉记录：提取手术起止时间、手术医师信息，作为重合判定核心依据；
•手术日期、手术时间：界定统计周期，精准匹配同期手术；
•手术安全核查记录单、术后首次病程记录：辅助验证手术医师实际参与情况，排除“挂名手术”导致的虚假重合。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
热门跟贴