2022年1月，某食品公司为其员工投保了团体意外伤害保险及附加意外医疗险，意外身故保额为30万元。
2022年9月，该公司员工王先生驾驶电动自行车时不慎摔倒，当即意识不清，被急救人员现场初步判断为“重度颅脑损伤”，送医后经抢救无效，于当日不幸身故。王先生的家人，向保险公司申请意外身故及意外医疗费理赔。
保险公司出具《理赔拒付通知书》，提出两项拒赔理由：
一是声称投保单位“未全员投保”，未给法定代表人及监事投保，违反产品投保说明，依约有权不承担保险责任；
二是主张王先生身故系自身疾病导致，骑车摔倒不属于意外事故，且家属不同意尸检，无法证明死亡与意外摔倒之间存在因果关系。
面对保险公司的强硬拒赔，王先生家属在多次沟通无果后，委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师全面梳理案件证据材料后，指出：
保险公司所谓“未全员投保即可拒赔”的说法，在保险合同中并未列入责任免除条款，也非法定免责事由，该主张缺乏合同与法律依据；
根据院前急救记录、医院接诊记录等多份书面证据，王先生是在骑行中突然摔倒，并当场出现意识丧失、面部紫绀、口腔大量血迹等典型意外伤害特征，急救人员初步判断为“重度颅脑损伤”，医院最终出具死亡证明为“呼吸心跳骤停”，整个过程符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故定义；
开尔律师强调，保险公司在无任何医学鉴定支持其“疾病致死”主张的情况下，将摔倒结果归因于自身疾病，属于主观臆测，举证责任应在保险公司一方。
法院经审理，认为现有证据足以证明王先生因意外事故导致身故，保险公司的两项拒赔理由均不能成立。最终判决：保险公司向王先生家属支付意外身故保险金30万元及意外医疗保险金810元。
这一胜诉结果，不仅为王先生家属争取到了应有的保险金，缓解了经济压力，也再次明确：保险公司不得以“未全员投保”等非免责条款为由拒赔，对于事故性质的认定应依据客观证据而非主观推测。开尔律师以专业的法律服务和有力的证据组织，坚决维护了当事人的合法权益。
开尔律所始终致力于保险拒赔案件的深度代理，用法律力量守护每一个家庭的保障权益。
· 主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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