各位老师近期应该都听说了，国家医保局抽调1000多位专家组成飞检小组前往西安的事。
现在医保飞检监管趋势，已经从“抽查”到“全覆盖＋精准打击”，所有定点医疗机构都要做好迎检准备！
正好2026诊博会上，四川明炬律师事务所高级合伙人张雪梅分享了“诊所医保合规要点”，下面一起看看诊所医保合规6大要点。
01
资质与范围合规
核心资质（缺一不可）
1. 机构资质：《医疗机构执业许可证》或《诊所备案凭证》、《中医诊所备案凭证》，严格按诊疗范围行医。
2. 负责人资质：必须是相关专业执业医师，并在医疗机构执业满5年，不得同时担任其他诊所的主要负责人。
图源：网络
主要违规行为：
超范围执业
非卫生技术人员从事诊疗
人证不符 / 证件过期
多点执业未备案
02
诊疗行为合规
病历与诊疗记录合规（飞检第一证据）
1. 必须“四统一”：病历、处方、治疗单、收费票据，时间、项目、人员、金额必须完全一致
2. 病历必填项（缺一即违规）：就诊日期、主诉、现病史、查体、诊断、处置/用药/治疗、医师签名
风险点：记录不全直接推定→无法证明真实诊疗→按骗保处理
治疗/ 理疗类服务合规（诊所重灾区）
1. 中医推拿、针灸、理疗、康复必须患者在场、实时治疗、实时记录治疗次数、时长、部位必须真实不虚构、不夸大、不打包虚增。
2. 开展中医治疗理疗项目必须填写执行记录单，包括治疗部位/方法、治疗次数/ 强度/时长、患者治疗后反应、治疗日期、操作时长等。
3. 严禁只收费不治疗、一天多次重复计费、把保健项目串换成治疗项目。
总结诊疗合规 8 条“生死线”：
1. 必须本人就诊，人证一致
2. 必须真实诊疗，不空刷、不虚构
3. 必须先诊疗后结算
4. 处方、病历、治疗、收费四统一
5. 不超量、不串药、不超适应症
6. 不分解、不重复、不超标准收费
7. 医师持证、在岗、本人签名
8. 不代刷、不留卡、不挂靠资质
风险点：违反任意一条→行政处罚→追回+罚款→中止/解除协议→涉嫌骗保
03
收费与结算合规
收费铁律
1. 按医保限价、挂网价等标准收费
2. 不分解收费不重复收费
3. 不自立项目、不超标准
禁止行为
1. 套餐打包收费
2. 串换项目
项目合规
1. 不超诊疗科目收费（如无输液资质不得收输液费）
2. 不将保健、美容、养生串换为治疗项目
3. 仅使用医保目录内诊疗项目，不自立项目、不新增项目
以上是诊所医保合规6大要点中的资质合规、诊疗行为合规以及收费结算合规。下期会继续分享病历书写合规、药品与耗材管理合规、内部管理合规。
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1. 规范电子病历模板，自动锁定就诊日期、主诉、查体、医师签名等必填项，杜绝病历缺项漏项
2. 系统自动关联病历、处方、治疗单、收费票据，数据实时同步、严格落实四统一
3. 独立执行站，支持实时记录治疗部位、时长、次数、患者反应，自动生成规范执行单
4. 内置医保目录，自动匹配医保限价、挂网价标准，确保结算合规
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