医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标二十七、四级手术与三级手术患者死亡率比）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《手术分级管理制度》监测指标“指标二十七、四级手术与三级手术患者死亡率比”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
四级手术患者死亡率与三级手术患者死亡率的比。
【计算方法】
四级手术与三级手术患者死亡率比
=四级手术患者死亡率：三级手术患者死亡率
其中：
四级手术患者死亡率=
（四级手术患者死亡人数÷同期出院的四级手术患者人数）×100%
三级手术患者死亡率=
（三级手术患者死亡人数÷同期出院的三级手术患者人数）×100%
【指标说明】
（一）手术患者判定
手术患者包括住院期间施行手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作，不包含 ICD-9-CM-3 手术编码中注明为诊断性操作和除内（窥）镜下治疗性操作以外的其他治疗性操作。
（二）手术分级界定
本指标所指三级、四级手术，严格依据本机构正式发布并动态更新的《手术分级管理目录》划分，目录需明确每类手术的级别、适用科室及准入条件，如有调整需提前7个工作日同步至HIS、EMR系统及各临床科室。
（三）手术患者死亡人数
四级/三级手术患者死亡人数即在住院期间施行四级/三级的手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作死亡患者（病案首页中“离院方式”判定为“5.死亡”）人数。
【指标意义】
该指标核心反映手术分级管理的合理性、各级手术诊疗质量及风险控制水平。正常情况下，四级手术因难度、风险更高，死亡率应略高于三级手术，比值需维持在合理区间。若比值显著偏高，可能提示四级手术患者筛选不当、术前评估不充分、围术期管理存在漏洞或手术操作质量问题；若比值异常偏低，需排查是否存在手术分级错判（将四级手术降为三级手术统计）或死亡病例漏报、瞒报等情况，为优化手术分级管理、强化高风险手术质控提供数据支撑。
【关联制度】
1.《手术分级管理制度》（监测标的）：明确手术分级标准、各级手术开展资质及审批流程，是指标统计的基础依据。
2.《四级手术术前多学科讨论制度》：保障四级手术患者术前评估全面性，降低手术死亡风险，影响四级手术死亡率。
3.《围术期管理制度》：规范术前准备、术中操作、术后监护全流程，直接关联手术患者预后及死亡率。
4.《死亡病例讨论制度》《围手术期死亡病例讨论制度》：明确死亡病例讨论流程、内容及记录要求，确保死亡原因判定准确，为死亡率统计提供依据。
5.《病历管理制度》：规范手术记录、死亡记录等病历资料的书写、录入及归档，保障指标数据来源的完整性、真实性。
【数据来源】
1.四级/三级手术患者死亡人数
（1）来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR），需同步对接不良事件上报系统、死亡病例讨论记录系统。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、手术医师姓名/ID（工号/系统登录账号，含主刀医师、助手医师）、科室名称（手术科室、住院科室）、手术通知单（含手术分级、手术日期、审批意见）、手术名称（精准对应手术分级目录）、手术记录（含手术时长、术中情况、是否出现并发症）、麻醉记录（麻醉方式、术中生命体征变化）、手术日期、手术时间、手术安全核查记录单（核查节点完成情况）、术后首次病程记录（术后病情评估）、死亡记录（死亡时间、死亡原因、直接死因及间接死因）、死亡病例讨论记录（讨论结论、改进建议）。
2.同期住院患者四级/三级手术总人数
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