作者： 南华大学附属长沙中心医院麻醉科 徐玉

硬膜外分娩镇痛过敏反应一例

产妇,27岁,160cm,63kg,因 G1P0 孕39周头位单活胎先兆临产入院待产，患者平素体健，孕早期恶心、呕吐、择食等早孕反应不明显，孕期无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史，定期产检，孕期顺利。患者停经39周，下腹胀痛，间断少许阴道流液，进入产房待产，宫缩疼痛难忍，主动要求分娩镇痛,患者凝血及血常规化验结果未见明显异常。检查宫口开2cm，BP 120/80mmHg，HR 75次/分,血氧饱和度99%（鼻导管吸氧，流量2L/min），胎心监护148 次/分，VAS疼痛评分7分。告知患者及家属分娩镇痛注意事项及相关麻醉风险后患者同意行无痛分娩并签署分娩镇痛知情同意书。患者取右侧卧位,选择 L3~4 间隙进行穿刺，先给予1%盐酸利多卡因3ml局部麻醉，后行硬脊膜外神经阻滞，穿刺顺利，负压试验阳性，于硬膜外给予试验量0.5%盐酸利多卡因5ml，向头侧留置硬膜外导管4cm，查看穿刺点未见明显红肿，妥善固定。患者改平卧位，观察5分钟，患者生命体征平稳，未见不良反应，无局麻药中毒及全脊麻征象，测麻醉平面T10，胎心监护148 次/分。连接持续镇痛装置，镇痛泵的配方为舒芬太尼50μg+盐酸罗哌卡因（耐乐品）10ml+生理盐水配成100ml，于硬膜外追加镇痛泵混合液负荷量5ml后以开始选择8ml/h持续泵注。患者宫缩疼痛缓解，VAS疼痛评分3分，大约10钟左右，患者自述肚脐周围开始出现瘙痒,且伴有皮肤泛红，用手搔抓，出现瘢痕表现，该患者出现的瘙痒、泛红呈节段性，由腰骶部分别向头侧及下肢逐渐扩散，头侧扩散时序为腹部、胸部、颈部、头部皮肤。下肢扩散时序为臀部、大腿、小腿、双足皮肤，上下肢扩散同步发生。此期间患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度均正常，未见其它不良反应。考虑镇痛泵药物过敏反应，随即终止持续镇痛，静脉给予地塞米松 10mg，静脉持续滴注葡萄糖酸钙1g+10%葡萄糖注射液100ml，30分钟左右患者瘙痒症状缓解、泛红逐渐消退，期间未诉其它不适。继续观察产妇，4h后宫口开全，经阴道分娩一女活婴，羊水清亮，约300ml，胎位LOA，无脐带绕颈，生命体征平稳，阿氏评分1’-10分，5’-10分，产妇，生命体征平稳，未出现其它不良反应，1天后出院，出院后电话随访，患者亦未诉特殊不适，未再发生类似上述情况。

椎管内镇痛，因其效果确切，产妇及婴儿安全性高，是产妇首选的分娩镇痛方式，包括蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合神经阻滞以及硬脊膜外神经阻滞镇痛技术。硬脊膜外神经阻滞分娩镇痛，是目前国内产科中应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，它可为产妇提供相对完善的镇痛效果，提高产妇的生产感受及满意度。其优点是效果确切，可控性好，对母婴影响小，减少对运动神经的阻滞，使产妇保持体能，有利于产妇的主动参与分娩过，并且留置硬膜外导管在紧急情况下可用于剖宫产麻醉【1、2】。

罗哌卡因，是一种新型的长效酰胺类局麻药，其感觉、运动神经阻滞分离的效果可使产妇更快的恢复活动【3】，并且与其他局麻药相比，罗哌卡因不的良反应少【4】。国内对罗哌卡因致过敏反应的报道也较为少见。舒芬太尼是一种人工合成的强效阿片类镇痛药，可以特异性激动ų阿片受体，在临床分娩镇痛中，其主要全身不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡等症状，局部不良反应有瘙痒、麻木等症状【5】，舒芬太尼硬膜外给药一般为小计量，临床不良报道也较少见。本例患者在硬膜外给予5毫升的负荷剂量混合液后（0.5ug/ml舒芬太尼+1mg/ml盐酸罗哌卡因），疼痛较前明显改善，该负荷剂量在椎管内分娩镇痛专家共识推荐的用药剂量使用范围内（推荐剂量6-15毫升，罗哌卡因0.0625～0.15％，舒芬太尼0.4～0.6微克/毫升）【6】。患者在行硬膜外穿刺前局麻及硬膜外试验量时，使用了盐酸利多卡因，观察患者局麻注射点未见红肿，且翻身继续观察时患者均未诉特殊不适，暂不考虑患者发生盐酸利多卡因过敏。瘙痒是阿片类药物的不良反应之一，硬膜外或鞘内注射时高发，且产妇为期高发群体【7】，椎管内注射阿片类药物引发的瘙痒机制复杂，尚不明了，可能与ų阿片等受体激活及中枢神经痛觉传导机制相关【8】，其瘙痒一般为全身性，且集中于头面部，症状可短暂或伴随药液持续存在，一般停药后症状消失，但无皮肤伴随症状（荨麻疹/红斑）。本例患者在使用分娩镇痛泵的混合药液后，出现由全身节段性皮肤红斑，瘙痒，因此仍考虑过敏表现。过敏反应后，及时的给予了药物治疗，未出现后续不良反应。可能是因硬膜外给药，药物吸收缓慢，且初始剂量较小，只出现了皮肤性状的改变，而无全身性症状及重要器官的损害。由于负荷剂量为舒芬太尼及罗哌卡因的混合药液，此种过敏反应可能为其中一种或两种药物所致。该患者在进行抗过敏治疗后，直至胎儿自然娩出，患者生命体征平稳，后续也未出现其它不良后果。考虑临床工作中，罗哌卡因及舒芬太尼过敏的情况较为罕见，本例患者发生上述情况可能与其本身体质相关。

综上所述，本文患者虽在硬膜外分娩镇痛药中使用舒芬太尼及盐酸罗哌卡因混合药液后发生过敏反应，但并未影响其起效时间、镇痛效果、胎心以及新生儿的评分。因此在发生过敏样不良反应时应积极治疗,可能不会对产妇和新生儿产生不良影响。

参考文献

【1】 余贤君. 硬膜外分娩镇痛浓度及时机对母婴影响探讨[J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2024,11(1):63-65.DOI:10.3969/j.issn.2095-8803.2024.01.020.

【2】 尹红,梁锦文,郑坤,等. 盐酸罗哌卡因联合舒芬太尼分娩镇痛对初产妇及新生儿影响的临床研究[J]. 中华灾害救援医学,2024,11(2):153-155.

【3】 Huang D, Luo Z, Song X, Zou K. Global research on sufentanil use in anesthesiology from 2003 to 2023: a bibliometric analysis. Front Pharmacol. 2024 Sep 26;15:1412726. doi: 10.3389/fphar.2024.1412726. PMID: 39391693; PMCID: PMC11464475.

【4】房立峰,王婧瑶. 罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的比较研究[J]. 天津医药,2011,39(1):67-68. .

【5】 唐轶洋,张兴安,阳婷婷,等. 舒芬太尼与芬太尼用于术后硬膜外自控镇痛的系统评价[J]. 中国循证医学杂志,2012,12(12):1489-1496.

【6】 分娩镇痛专家共识（2016版）[J]. 临床麻醉学志,2016,32(8):816-818.

【7】 Reich A, Szepietowski JC. Opioid-induced pruritus: an update. Clin Exp Dermatol. 2010 Jan;35(1):2-6. doi: 10.1111/j.1365-2230.2009.03463.x. Epub 2009 Jul 29. PMID: 19663845.

【8】 张静,刘秀兰,上官王宁,椎管内注射阿片类药物所致瘙痒的发生机制及治疗研究进展.国际麻醉学与复苏杂志,2013，34(08) : 725-728.

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