【前列腺动脉栓塞】系列四：栓塞10步骤|前列腺|导管|栓塞|直肠|肿瘤|血管

PErFecTED PAE 技术：10 步

PErFecTED 技术（先近端栓塞，再栓塞远端）比先前描述的方法更严重的前列腺缺血和梗死，同时在临床上改善尿路症状和复发率更低

为了更好地理解该技术，我们将手术分为 10 个步骤，

分为两大组：近端栓塞（第 1 至 7 步）和远端栓塞（第 8 至 10 步）

第一步：识别髂动脉及其分支（内髂动脉的前干）。内髂动脉（IIA）。

可进行初步盆腔血管造影以评估髂动脉及其分支（内髂动脉前干）;根据术前 CT 或 MRI 血管检查结果，这一步骤可能会被跳过。

Step 2: Selective CBCT of the internal iliac artery anterior trunk and its branches named byPROVISOacronym (iP= internalPudendal, mR= middleRectal,Ob =Obturator,VI = InferiorVesical,S=Superior vesical artery, under Oblique perspective). Branches from the internal iliac artery posterior trunk: il = iliolumbar, ls = lateral sacral, sg = superior gluteal, ig - inferior gluteal. IIA: Internal Iliac Artery.

步骤 2：

选择性对内髂动脉前干及其分支进行 CBCT（以PROVISO缩写命名）（iP= 内支），mR= 直肠中动脉部，Ob = 闭孔动脉，VI = InferiorV外侧，S=S上膀胱动脉，斜视下）。从内髂动脉后干分支：il = 髂腰椎，ls = 侧骶骨，sg = 臀上动脉，ig - 臀下动脉。IIA：内髂动脉。

近端 CBCT：在内髂动脉前部放置导管，进行 CBCT 检查其分支（PROVISO 缩写），评估前列腺供血，并在 CBCT-透视覆盖（通常为 40–55°同侧斜视）指示的最佳角度下导管前列腺动脉（PA）。

45°同侧斜角数字减去血管造影（DSA）通常用于此步骤，替代或作为 CBCT 的辅助;

然而，研究显示其带来的临床信息低于 CBCT，

因此我们推荐 CBCT 作为标准影像，以支持 PAE 的规划和进入 PA。识别（用于后续塞住）所有 PA 分支极为重要，以避免症状复发

PAE 步骤 3 和 4

IVA = 膀胱下动脉。

进入动脉后，通过微导管注射血管扩张剂（硝化甘油或异山梨酯单硝酸盐），以防止血管痉挛并增加动脉宽度，便于微导管导航和远端定位。

微导管应穿过任何侧支至膀胱、直肠、海绵体、性腺或，置于 IVA 远端，随后分为中央腺支（前内侧）和外周区支（后外侧）。

此时也可用于确认前列腺实质灌注并识别非靶向栓塞。或者，可以对非目标动脉进行保护性栓塞或高流量吻合术，通常使用线圈或明胶海绵，以重新引导血流至前列腺动脉，避免并发症。

PAE 第 5 和第 6 步。

第五步：

此时，会注射额外剂量的血管扩张剂，以增加前列腺内动脉直径，以便接收更多微球

第六步（栓塞注射）–高稀释和非常慢的注射，使用1毫升注射器
避免早期闭塞并获得弥漫性腺体实质非常重要缺血。慢慢栓塞，尽量减少透视暴露
第七步：接近静止时，使用3毫升注射器手动注射造影剂，然后进入第二个时刻观察是否有旁支分流。注意避免栓塞剂反流。

PAE 第 8 步和第 9 步。

远端前列腺内栓塞以实现更多栓塞物质输送和更严重的组织缺血（尿道前列腺内动脉群）。

第八步：微导管应向远端推进至前列腺实质分支，进行前列腺内栓塞。

应先栓塞前内侧支，因为良性前列腺增生主要发生在该区域（前内侧支和后外侧支应分别栓塞）。

进入前列腺内分支后，非常缓慢的手动注射 DSA 可能显示微血管，并可输送更多栓塞物质

PAE 第 8 步和第 9 步。远端前列腺内栓塞以获得更多栓塞物质输送，并加剧组织缺血（囊膜内前列腺内动脉群）。

第9步（栓塞注射）慢慢栓塞，尽量减少透视暴露。
目标区域的同步也非常重要，以减少工作人员和患者的辐射暴露。医生在注射时必须格外小心，因为当微导管被卡入腺体时，可能会发生渗出。通过该技术，可以将 30%–100%的额外栓塞物质输送到前列腺

PAE 第 10 步：必须看到真正的血流停滞。

在最后一步，必须看到真正的流动静止。

随后，应缓慢拉回微导管，同时注射额外栓塞剂以“回压”整个 PA 直至起点，并进行人工对比注射 DSA 以实现最终控制及寻找其他前列腺分支。这种后移步骤旨在避免主前列腺动脉的早期再开管。

所有步骤都必须在骨盆两侧完成。

上述锥束 CT 有多种用途。

首先，它有助于识别 IVA 起源，检查附属前列腺分支和侧支循环，以避免非靶向栓塞;

此外，它还能显示某条前列腺动脉所填充的前列腺比例。

因此，锥形束 CT 提高了手术的安全性和疗效

MIP（A）和体积显示（B）锥形束 CT 重建显示直肠支（红色箭头），起源于前列腺后外侧支（白色箭头），DSA（C）确认。

术中锥形束 CT 血管造影体积重建：有助于识别前列腺动脉起点，检查附属前列腺分支和侧支循环，以避免非靶性栓塞。

PAE 后 DSA 影像控制显示真正的血流停滞。

微球的大小很重要。

已知较小颗粒的远端穿透力更大，导致腺体缺血加重，但它们存在更高的非靶向栓塞风险。

一项研究显示，不同尺寸的栓塞剂（三沙奇明胶微球，100–300 微粒和 300–500 微粒）的组合相比单独使用 300–500 微粒微球，效果更优。

但也有人比较了不同颗粒大小，但显示无显著差异。

传统栓塞技术作为 PErFecTED 技术的替代方案，包括通过内髂动脉通路，以识别前支和后支。

微导管置于 PA 内，进行血管造影以定位前列腺及其副支血管。

栓剂材料缓慢注入直到完全静止，随后进行另一次血管造影以识别其他也已栓塞的供血动脉。

P AE 可以通过股动脉或桡动脉通路进行。

两种方法的安全性和技术结果相似。然而，通过桡动脉通路的手术时间更短，因此放射量较少，对比量更小，恢复时间也更短.

辐射剂量降低

PAE 技术复杂性可能导致手术时间延长，患者和工作人员都面临高辐射剂量，尤其是早期经验者。

目前正在研究减少剂量的措施。Schott 等人证明，DSA 占 PAE 剂量面积积（DAP）的 43.3%，CBCT 占 30.3%，透视占 26.4%，Andrade 等人则报告 DSA 占其总剂量面积积（DAP）的 71.5%[7]，通过影像优化可使工作人员辐射暴露减少多达 83%.

虽然严格应用 ALARA 原则的影像环境和工作人员经验（48 ）对减少辐射暴露起到了决定性作用，但通过优化影像工作流程和标准化并配合先进指导，也有助于降低造影负荷和患者及工作人员的辐射暴露，同时使 PAE 更有效。

在我们机构，影像工作流程优化（ 49 ），加上常规使用 CBCT 进行 PAE 规划和 CBCT-透视叠加用于实时 3D 增强导航指导（Innova 4100 配合 Vessel ASSIST，GE Healthcare），显示出有希望的辐射剂量降低效果。数字变焦和脉冲透视等额外功能，进一步有助于降低剂量水平。

栓塞前的 MR 血管造影“路线图”方案也可以通过在 PAE 手术前提供血管解剖信息，帮助缩短辐射暴露时间

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院微创介入科

擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会委员
《中华介入放射学电子杂志》通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告