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别再“先上药再说”了！颅脑损伤抗癫痫预防，这些情况才需要
撰文丨辛勤的药师
颅脑损伤后可诱发癫痫，加重继发性脑损害，影响患者的生存质量，针对不同的颅脑损伤，是否需要预防性使用抗癫痫药，笔者根据不同指南进行盘点，以飨读者。
一
颅脑创伤后癫痫防治
中国专家共识（2017版）[1]
颅脑创伤后癫痫（PTE） 的整体发生率约为1.9%～30%，颅脑创伤后是否采用预防性抗癫痫药物治疗仍然存在较大争议。推荐意见如下：
PTE的相关危险因素包括：致伤机制、脑损伤部位、严重程度及是否伴有局限性神经功能缺失等。具体如下：
表：PTE相关危险因素
由于抗癫痫药物存在一定的不良反应以及对意识和认知障碍等影响，因此， 不建议常规采用抗癫痫药物预防晚期癫痫 。抗癫痫药物能降低颅脑创伤后早期癫痫的发作，无法预防晚期癫痫。所以， 对于PTE高危患者， 推荐使用≤7d抗癫痫药物 预防早期癫痫样发作 。
二
中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）
——第6章 蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见[2]
表：蛛网膜下腔出血（SAH） 继发癫痫推荐意见
三
中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）
——第5章 脑出血临床管理：症状性癫痫推荐意见[3]：
表： 脑出血临床管理：症状性癫痫推荐意见
四
《神经内科学医嘱速查手册》第3版[4]
动脉瘤破裂致SAH后急性癫痫的发生率约为6%～26%，SAH后非惊厥癫痫持续状态是临床预后不良的最主要预测因子。
因此，对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物；不推荐常规长期使用抗癫痫药物，但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫，脑出血，脑梗死，大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物。
五
根据2024NCS临床实践指南：
成人中重度颅脑损伤住院患者的癫痫预防推荐意见[5]：
对具有高风险脑电图特征的患者使用预防性ASM（例如，短暂发作性节律性放电、侧向周期性放电、侧向节律性 delta、双侧独立周期性放电、零星痫样放电、 任何周期性或节律性模式的频率大于2Hz和/或存在叠加的节律性、尖锐或快速活动）；
有脑干疝风险的颅内压（ICP）升高或明显占位性病变的患者中，选择经验性预防可能是合理的，因为癫痫发作可能导致ICP显著升高。具体推荐如下：
表： 成人中重度颅脑损伤（TBI）住院患者的癫痫预防 推荐意见
六
2024NCS临床实践指南：
非创伤性脑出血住院患者的癫痫预防[6]：
表：非创伤性脑出血住院患者的癫痫预防
七
中国脑出血诊治指南（2019）[7]
痫性发作：出血性卒中尤其脑叶出血更易引起痫性发作，出血后2周内的发生率为2.7%～17%。研究显示脑出血患者预防性应用抗癫痫药物治疗不能降低痫性发作的发生率，且可能增加致死或致残风险。
若出现临床痫性发作或脑电图提示痫性发作伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。
早发痫性发作（＜7d）由脑出血所致的组织损伤所致，应给予3～6个月抗癫痫药物治疗。
对于 晚发痫性发作（＞7d） ，可用CAVE评分评价发生可能性，其变量包括皮质受累（C）、年龄<65岁（A）、出血体积（V）及早发痫性发作（E） ，晚发痫性发作的抗癫痫药物治疗原则与其他癫痫患者相同。
表：具体推荐意见及推荐级别
综上所述，关于抗癫痫药物预防颅脑损伤导致的癫痫发作提出以下建议：
1、 对于创伤性颅脑损伤中的中重度患者，若存在皮质挫裂伤、脑内血肿或凹陷性颅骨骨折、穿通性颅脑损伤、早期脑电异常或可疑抽搐表现， 可短期（≤7天）预防性抗癫痫治疗 ，而对于轻中度 TBI 、影像学损伤较轻、神经功能稳定的患者， 不推荐常规预防性用药。
2、对于动脉瘤破裂致SAH， 不推荐常规长期使用抗癫痫药物 ，但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫，脑出血，脑梗死，大脑中动脉动脉瘤破裂等，可 考虑长期使用抗癫痫药物。
3、对于其他类型的脑出血， 不推荐预防性应用抗癫痫药物 ，疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测，如检测到痫样放电， 应给予抗癫痫药物治疗。
4、抗癫痫药物预防癫痫为超说明书用药，应完善超说明书用药流程，签署超说明书用药知情同意书。
参考文献：
[1]中华医学会神经外科学分会神经创伤专业组, 中华医学会创伤学分会颅脑创伤专业组. 颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(8): 769-774.
[2]中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第6章 蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见
[3]中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）--第5章，脑出血临床管理：症状性癫痫推荐意见：
[4]王新高, 李玮. 神经内科医嘱速查手册. 3rd ed. 北京: 化学工业出版社, 2023
[5]Frontera, J. A, Gilmore, E. J, Johnson, E. et al. Guidelines for seizure prophylaxis in adults hospitalized with moderate–severe traumatic brain injury: A clinical practice guideline for health care professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocritical Care, 40(3), 819–844.
[6]Frontera, J. A, Rayi, A, Tesoro, E, et al. Guidelines for seizure prophylaxis in patients hospitalized with nontraumatic intracerebral hemorrhage: A clinical practice guideline for health care professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocritical Care, 42(1), 1-21.
[7]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南（2019）[J]. 中华神经科杂志, 2019, 52(12): 994-1026.
责任编辑：老豆芽
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