医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标二十九、三/四级手术实际开展率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《手术分级管理制度》监测指标“指标二十九、三/四级手术实际开展率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
实际开展的三、四级手术术种数占同期备案的三、四级手术术种数的比例。
【计算方法】
三、四级手术实际开展率=
（实际开展的三、四级手术术种数/同期备案的三、四级手术术种数）×100%
【指标说明】
（一）本指标中相关概念界定
1.三、四级手术备案是指按《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）要求，医疗机构向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息。
2.手术分级目录由各医疗机构根据实际技术能力，参照国家及省级手术目录自行制定，并按规定向主管卫生健康行政部门备案。备案内容应包括手术名称、手术级别等信息。
3.本指标统计口径为“术种数”（即不同种类的手术数），而非手术例次数。同一术种无论当期开展多少例，均计为1个术种。
4.“实际开展”是指统计周期内，该术种至少有1例手术记录存在于信息系统（如HIS、EMR）中，并有对应的手术记录（术前、术中、术后记录齐全）。
5.“备案的三、四级手术术种数”以统计期间内向卫生健康行政部门最新有效备案的手术分级管理目录中的三级和四级手术数量为准。
（二）注意事项
1.该指标数值应保持在100%以内（若超过100%，说明存在未在备案目录中的三、四级手术术种被开展，需及时更新备案目录）。
2.当指标数值过低时，提示备案目录中存在长期未开展的手术术种，医疗机构应分析原因，适时调整目录。
【指标意义】
本指标反映医疗机构手术分级管理的合理性、备案术种的实际应用效能及医疗技术服务能力的匹配度，促进备案目录动态调整，防止超范围执业。具体来说：
1.反映手术分级管理科学性：评估医疗机构备案的手术目录是否符合临床实际需求和技术能力；
2.优化资源配置：识别已备案但未开展的“闲置”术种，避免资源浪费；
3.促进技术准入动态管理：为手术目录调整提供数据支撑，实现精准备案；
4.保障医疗安全：防止医疗机构超出技术能力备案或开展手术。
【关联制度】
1.手术分级管理制度（监测标的制度）
主要关联内容：手术分级目录制定、备案、动态管理；医师手术权限授权；手术分级数据记录。
2.四级手术术前多学科讨论制度（协同监测制度）
主要关联内容：四级手术实施前须完成多学科讨论，其记录是验证四级手术是否按规范开展的依据。
3.围术期管理制度（过程支撑制度）
主要关联内容：围术期管理记录（术前评估、术后随访等）是核实手术实际开展情况的重要佐证。
4.病历管理制度（数据支撑制度）
主要关联内容：完整的手术记录、麻醉记录、护理记录等病历文书是数据采集的重要来源。
【数据来源】
（一）实际开展的三、四级手术术种数
1.数据来源： HIS（手术申请/手术记录模块）；AIMS； EMR（手术记录模块）；病案首页管理系统（ICD编码手术操作字段）。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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