在全球范围内，前列腺癌是男性第二大常见癌症。2022年，全球新发病例约1,466,680例，死亡病例约396,792例1。而在美国，前列腺癌是发病率最高的非皮肤恶性肿瘤，2024年预估新发病例约299,010例，死亡病例约35,250例1。
为了系统梳理前列腺癌流行病学和诊疗方面的最新证据，2025年3月发表于JAMA的综述文章《Prostate Cancer：A Review》1对这些关键内容进行了全面阐述，为前列腺癌临床实践提供了重要参考。
研究方法
该综述在PubMed数据库中进行文献检索，筛选了2014年1月1日至2024年12月11日期间发表的有关前列腺癌的观察性研究、随机临床研究、Meta分析和系统综述的英文文献，最终，本综述共收录114篇文献（包括39项随机临床研究、43项观察性队列研究、9项Meta分析、9项系统综述以及14项指南）。
流行病学与风险因素
就地区而言，前列腺癌的发病率存在地域差异，分别为：北欧（82.8例/10 万）、澳大利亚（78.1例/10 万）、加勒比地区（73.8例/10 万）和北美（73.5例/10 万）。这可能与不同地区前列腺特异性抗原（PSA）筛查普及度、预期寿命、遗传因素以及饮食和肥胖等可改变的风险因素综合作用有关。
就年龄而言，前列腺癌主要发生于老年男性，诊断中位年龄为67岁（四分位距数据缺失），且隐匿性前列腺癌发病率随年龄增长呈非线性上升。此外，种族差异也较为突出。数据显示，黑人男性的年发病率为173.0例/10 万，而白人男性为97.1例/10 万；黑人男性的年死亡率为38.7例/10万，白人男性则为18.0例/10 万。这种差异源于复杂的多重因素，包括：医疗可及性、护理质量差异以及潜在的更具侵袭性的肿瘤生物学特性等。
更为重要的是，前列腺癌被证实具有高度的遗传性。研究显示，超过50%的发病风险可归因于遗传因素2。此外，11.8%的转移性前列腺癌患者携带DNA损伤修复基因的胚系突变，其中BRCA2突变基因最为常见3。基于此，美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等临床指南推荐对所有高危局限性或转移性前列腺癌患者进行胚系基因检测4,5，以指导家族风险评估和精准治疗选择。
筛查
PSA具有前列腺组织特异性，因此测量其血清浓度可用于前列腺癌筛查。然而，PSA水平升高亦常见于良性前列腺增生、前列腺炎等非恶性肿瘤情况。此外，某些药物如5α-还原酶抑制剂（例如：非那雄胺）也可影响PSA水平。同时，随着年龄增长，前列腺体积逐渐增大，PSA水平亦会相应升高（每年约增加0.04 ng/mL）。因此，在临床解读PSA检测结果时，推荐采用年龄特异性参考范围进行判断，例如50岁以下男性宜以＜2.5 ng/mL为界，70–79岁男性则可参考＜6.5 ng/mL的标准。此外，当前指南还强调6,7，在PSA筛查决策过程中应推行共同决策模式，充分尊重并纳入患者的个人价值观与意愿偏好。
临床表现
在美国新发前列腺癌患者中，约75%患者确诊为局限性前列腺癌，14%已发生区域淋巴结转移，10%存在远处转移。下尿路症状，如排尿踌躇和夜尿，常被描述为局限性前列腺癌的症状，但尚无研究证实存在强相关性。
对于初诊即为转移性前列腺癌的患者，骨骼是最常见的受累部位（约占82%），可导致骨痛和病理性骨折。远处淋巴结转移（34%）和内脏器官转移（5%）则相对少见。
诊断评估
前列腺穿刺组织的病理评估基于Gleason分级系统。该系统依据肿瘤的组织结构模式分为1至5级，其中1级最接近正常组织，5级则几乎无腺体结构。将最主要的两种结构模式的级别相加，即得到Gleason评分（范围2-10分）。
活检前进行多参数磁共振成像（MRI）有助于检测临床显著性前列腺癌（定义为Gleason评分≥7分）。一项非劣效性研究发现，与直接进行标准系统活检相比，采用MRI引导下的靶向联合系统活检策略，能将临床显著性前列腺癌的检出率从18%提升至21%8。不过，活检前MRI的长期获益数据尚不明确，其适用人群也尚未达成共识。
风险分层
医生会综合评估PSA升高程度、通过直肠指检评估的肿瘤大小以及Gleason评分与分级，对患者进行风险分层。风险分层为前列腺癌的临床治疗决策提供了核心依据。根据美国国家癌症数据库数据9，34%为低危前列腺癌，44%为中危前列腺癌，21%为高危前列腺癌。
对于具有不良预后因素的中危及以上前列腺癌患者，应基于计算机断层扫描（CT）和放射性核素骨扫描结果进行进一步疾病分期。此外，前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET的应用也日益广泛。PSMA PET是一种较新的成像技术，其结合放射性示踪剂，能够与前列腺来源细胞上的PSMA蛋白结合。与CT和骨扫描相比，PSMA PET具有更高的敏感性和特异性。
雄激素剥夺治疗（ADT）
前列腺腺癌的生长高度依赖雄激素。ADT（手术或药物去势）的目标是实现血清睾酮≤50 ng/mL。ADT的获益在以下情况最为明确：接受放疗的高危局限性前列腺癌患者、前列腺切除术后确诊淋巴结转移的患者，以及作为转移性疾前列腺癌的姑息治疗。
然而，ADT显著影响患者的生活质量，包括：勃起功能障碍（发生率＞70%）、潮热（约60%）以及男性乳房发育（约10%）等。此外，ADT还与骨量减少、骨质疏松和骨折风险升高相关。再者，长期使用ADT也可能增加患者罹患糖尿病和心血管疾病的风险。
局限性前列腺癌的治疗管理
局限性前列腺癌患者5年生存率接近100%。这类患者可选的治疗方案包括：局部治疗（手术或放疗）、主动监测或观察。具体选择时会基于风险分层、患者意愿等因素考虑。
目前，主动监测已广泛应用于新诊断的低危前列腺癌患者，具体方案包括：定期进行PSA检测、直肠指检、前列腺活检及MRI。
而对于预期寿命超过10年的中危患者，或预期寿命超过5年的高危患者，指南推荐采用根治性前列腺切除术或放疗作为根治性局部治疗方案。手术与放疗的选择需权衡治疗副作用、患者合并症及对治疗方案的耐受性。值得强调的是，放疗对于高龄或存在手术禁忌的患者可能是更优选择。此外，对于选择放疗的高危患者，应为其提供放疗同步ADT方案。
局部晚期前列腺癌的治疗管理
区域淋巴结受累（N1期）的局部晚期患者仍可能从根治性局部治疗中获益。一项研究基于美国国家癌症数据库（2003–2011年），回顾性分析了2967例临床盆腔淋巴结阳性（cN1）的前列腺癌患者，比较接受局部治疗（根治性前列腺切除术或放疗）联合ADT治疗与单纯ADT治疗的疗效。研究显示10，与单纯ADT治疗相比，ADT联合局部治疗与显著的overall mortality-free survival获益相关（P=0.007）。在第5年，ADT联合局部治疗的overall mortality-free survival为78.8%，而单纯ADT组为49.2%。
此外，对于区域淋巴结受累、符合特定高危特征或正在接受局部放疗的患者，可考虑加用雄激素合成抑制剂阿比特龙。一项研究荟萃分析了两项III期STAMPEDE平台试验，共1974例高危或伴有高危特征的复发性非转移性前列腺癌患者数据，旨在评估ADT+阿比特龙±恩扎卢胺是否可以改善此类患者的无转移生存期。研究结果显示11，接受阿比特龙联合ADT治疗的患者6年无转移生存率达82%，单纯ADT组仅为69%。
根治性术后的监测
连续监测PSA是患者接受根治性局部治疗后的主要随访手段。PSA水平通常在前5年每6至12个月检测一次，若较基线值未升高则改为每年检测。前列腺切除术后应在6周时复查PSA水平，由于腺体已被完全切除，其值应维持在不可检测范围。PSA水平升高超过0.2ng/mL时，则被视为前列腺癌复发。
生化复发
生化复发的发生率约为20%至40%。对于根治性前列腺癌切除术后出现生化复发的患者，可考虑进行挽救性放疗。对于已接受前列腺癌根治术且出现生化复发的患者，可考虑挽救性放疗。对于经活检证实为局部复发性前列腺癌且初始接受过放疗的患者，挽救性治疗方案可考虑前列腺根治切除术、冷冻疗法或其他形式的消融治疗。
而对于已接受或不符合挽救性局部治疗的生化复发患者而言，启动ADT的理想时机尚不明确。
转移性激素敏感性前列腺癌
约10%的前列腺癌患者在初诊时即为转移性前列腺癌，其5年生存率较低，仅为37%。对于大多数转移性激素敏感性前列腺癌患者而言，可使用ADT联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI），并根据疾病负荷等因素决定是否加用化疗。已有研究证实，阿比特龙联合ADT方案能够为患者带来一定获益。其他ARPI同样显示出类似趋势。
至于是否联合化疗，主要取决于患者的疾病负荷情况。对于高负荷转移性疾病患者，三联疗法同样可作为合理选择。
转移性去势抵抗性前列腺癌
所有转移性前列腺癌患者最终都会进展为去势抵抗性前列腺癌。对于既往仅接受过ADT治疗的患者，多西他赛和ARPI均被证实能为其带来一定的生存获益。
目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准两种放射性药物制剂用于治疗已接受ARPI和紫杉烷化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者。ALSYMPCA研究是一项随机、双盲、安慰剂对照III期研究，共纳入921例症状性骨转移患者（骨转移灶≥2且无内脏转移），将患者按2∶1的比例分为两组，分别予镭-223+标准治疗，或安慰剂+标准治疗。研究结果显示，镭-223组和安慰剂组的mOS分别为14.0个月和11.2个月12。VISION研究是一项国际多中心、开放标签、III期随机对照研究，在既往接受过≥1种ARPI和1-2种紫杉烷类化疗后疾病进展的PSMA阳性mCRPC患者中，评估了177Lu-PSMA-617联合标准治疗的有效性和安全性。研究共纳入831例患者，患者按2:1随机分配接受177Lu-PSMA-617联合标准治疗或仅标准治疗。对于PSMA阳性患者，177Lu-PSMA-617联合治疗组和标准治疗组的mOS分别为15.3个月和11.3个月13。
此外，约20%的转移性前列腺癌患者存在DNA修复相关基因的变异。对于这类患者群体，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂能够为患者带来一定获益14。
小结
全球每年约有150万例前列腺癌新发病例。其中，约75%患者确诊为局限性前列腺癌，5年生存率较高，接近100%。这类患者的治疗方案主要包括：主动监测、前列腺切除术或放疗等。然而，约10%的患者初诊时即确诊为转移性前列腺癌，五年生存率较低，仅为37%。对于此类患者而言，一线治疗主要包括：ADT、新型雄激素受体通路抑制剂或化疗等。
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审批编号：CN-179895
有效期：2026-06-18
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审校：Rudolf
排版：Zelda
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