肝素诱发一过性低血压：围术期最容易被忽略的血流动力学意外|一过性|低血压|心肌|心血管疾病|抗凝|肝素

一、病史资料

（一）病史简介

患者女性，71岁，以“心前区不适20年，再发加重伴胸痛4天，加重2小时”为主诉入院。

现病史：患者20年前无明显诱因出现心前区不适，性质难以描述，伴胸闷、气短，无胸痛，无心悸、大汗，无头晕、黑懵，无恶心、呕吐等，每次发作持续约10分钟，休息后可逐渐缓解，自行口服阿托伐他汀钙片、参松养心胶囊、振源胶囊，上述症状间断出现，并进行性加重，4天前情绪激动后出现心前区闷痛，并向左肩部放射，伴大汗，症状持续不能缓解，遂至当地医院就诊，行冠脉造影提示冠脉重度狭窄，术后给予对症治疗，症状较前好转。2小时前再次出现胸闷，持续不缓解，急诊转至我院，急诊以“急性冠脉综合征”收治入院，自发病以来，神志清、精神一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）体格检查

体重59 kg，身高160 cm。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无异常搏动，未触及震颤，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿，周围血管征阴性。

（三）辅助检查

心脏彩超提示：各房室腔内径正常，舒张期肺动脉瓣少量反流，左室收缩功能正常。

冠脉造影提示：①冠脉分布呈右冠优势型；②左主干全程未见狭窄。前降支近中段弥漫性狭窄90%，远端TIMI血流3级。第一对角支近段弥漫性病变狭窄99%，远端TIMI血流1级。左回旋支近段局限性病变狭窄75%，远端TIMI 血流3级。③右冠状动脉中段弥漫性病变狭窄60%，远端TIMI血流3级。左室后支中段弥漫性病变狭窄90%，远端TIMI 血流3级。

心电图提示：窦性心律，ST-T异常。

头颅CT提示：双侧基底节区陈旧性腔隙性梗塞。

异常化验检测结果：高敏肌钙蛋白I(hsTni) 入院时1.578 ng/ml，术前0.026 ng/ml（参考值 0-0.040 ng/ml ）。

（四）诊断

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级

2．陈旧性腔隙性脑梗

二、管理经过

经过完善术前准备，拟于全身麻醉下行“不停跳下冠状动脉旁路移植术”。

患者在麻醉诱导、气管插管、置入中心静脉导管及漂浮导管过程中生命体征平稳，手术开始后常规游离获取左乳内动脉。16:20按计划经中心静脉静注肝素100mg，此时患者心率73bpm、血压108/59(76) mmHg，静注完肝素后，在16:21至16:24期间，出现了血压下降的过程，收缩压由108mmHg下降至82mmHg，舒张压由59mmHg下降至47mmHg，平均动脉压由76mmHg下降至60 mmHg，在此期间，心率由73bpm上升至76 bpm；在未进行干预的情况下，16:25至16:29期间，血压逐渐回升，收缩压由84 mmHg回升至106mmHg，舒张压由49mmHg回升至60 mmHg，平均动脉压由61mmHg回升至76mmHg，在此过程中，心率由76bpm下降至75bpm。在血压及心率发生变化的过程中，中心静脉压、肺动脉压及气道压均未见明显变化。患者在此期间的生命体征变化趋势见下图（由手麻系统密集体征显示）。

患者在不停跳下行“冠状动脉旁路移植术”，术中生命体征及内环境稳定，术毕带气管插管安返重症监护室。

三、病例讨论

这是1例在心脏手术中静注肝素后出现一过性血压下降的病例，本期就该话题进行分享。

目前，在心脏相关内、外科手术中，普通肝素是实现全身抗凝最常用的药物。临床实践中，静脉推注肝素后数分钟内，部分患者会出现低血压的过程，可伴随心率加快、外周血管阻力降低、中心静脉压波动等血流动力学改变，该患者表现为明显血压下降，之后自行回升。这种急性低血压虽多表现为一过性，但严重时可引发心肌灌注不足、脑缺血、心律失常等并发症，增加手术风险。

肝素相关低血压与给药速度、患者术前状态、免疫背景及离子水平密切相关。其相关机制为：（1）急性离子钙螯合与血管舒张：肝素分子带强负电荷，可快速结合循环中离子钙（Ca²），形成稳定复合物，导致游离钙水平骤降。钙离子是血管平滑肌收缩、心肌兴奋–收缩耦联的关键介质，低钙血症直接引发：①外周动脉扩张，SVR下降；②心肌收缩力减弱，心输出量降低；③微循环灌注异常，从而导致血压快速下降。Urban等在心脏手术患者中证实，肝素300 IU/kg推注后离子钙显著降低，MAP与SVR同步下降。预先补充氯化钙可稳定血压，提示低钙介导血管舒张是核心非免疫机制。该效应呈剂量依赖性，快速推注时更显著。（2）肥大细胞激活与组胺释放（类过敏反应）：肝素可直接激活外周血肥大细胞与嗜碱粒细胞，触发组胺快速释放，无需IgE介导。组胺作用于H1受体引发小动脉扩张、毛细血管通透性增加；作用于H2受体增强心肌耗氧并进一步扩张血管，导致“外周血管扩张性低血压”。多项临床研究显示，肝素给药后5分钟内血浆组胺浓度峰值与血压下降幅度显著相关；右心房推注因直接通过肺循环，组胺暴露更集中，低血压发生率高于主动脉给药。部分研究还提示，肝素可引起过敏性急性冠脉综合症，导致冠脉痉挛、甚至冠状动脉内斑块破裂。此机制多见于快速团注、高剂量肝素及过敏体质患者。（3）免疫介导的PF4/肝素复合物反应（快速型HIT相关低血压）：术前接受肝素抗凝的患者体内可预存抗PF4/肝素IgG抗体。肝素进入循环后与血小板因子4（PF4）形成大分子复合物，与抗体结合后激活血小板与单核细胞：①血小板脱颗粒释放血管活性物质；②激活补体系统，产生C3a、C5a等过敏毒素；③促发内皮细胞释放一氧化氮（NO）与前列环素（PGI2），强效扩张外周血管。Casthely等前瞻性研究证实，抗体阳性患者肝素给药后低血压与组胺升高同步发生，伴术后血小板减少，属于免疫介导的快速血管反应，区别于典型HIT血栓倾向，以急性血管扩张为主要表现。（4）内皮源性血管舒张因子激活：肝素直接刺激血管内皮释放NO与PGI2，两者均为强效内源性舒张因子，降低血管平滑肌张力，导致SVR下降。该效应在冠脉、脑及外周血管广泛存在，与钙螯合、组胺释放协同放大低血压效应，尤其在麻醉状态下交感张力受抑制时更明显。

肝素相关低血压的临床分型与高危因素：（1）非免疫型（最常见）：给药后1–3分钟发作，与快速推注、低钙、组胺释放相关，持续短、纠正快；（2）免疫型：术前肝素暴露、抗体阳性者，发作更迅猛，伴血小板下降，需警惕严重低血压；（3）混合型：多机制叠加，见于老年、心功能差、术前ACEI/ARB治疗患者。

预防方案：（1）给药方式：稀释后缓慢推注，避免右心房快速团注；（2）离子调控：静注肝素前补充氯化钙，维持钙离子正常；（3）预处理：高危患者给予抗组胺药（H1/H2受体阻断剂），减轻血管舒张；（4）加强监测：给药后持续有创血压监测，备好血管活性药物（去甲肾上腺素、苯肾上腺素等）；（5）替代策略：确诊免疫介导者，选用比伐芦定等非肝素抗凝剂。

心脏手术肝素后低血压是多机制叠加的急性血流动力学紊乱：以离子钙螯合为基础非免疫机制，组胺释放为快速类过敏途径，PF4/肝素免疫复合物激活为高危患者严重发作核心，内皮舒张因子放大效应。临床中应采取“慢推注、补钙、预处理、严密监测、替代治疗”的综合策略，降低不良事件风险。

作者简介

樊帅帅

副主任医师，从事心血管手术临床麻醉、体外循环及体外生命支持工作14年，参与了心脏移植、心肝联合移植、左心室辅助装置置入术的麻醉及体外循环工作，对疑难危重患者的病理生理及围术期管理有一定的认识。

新青年麻醉AI助手解析

一

病例核心特征提炼

本病例为一位71岁女性，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛），拟行“不停跳下冠状动脉旁路移植术”（OPCABG）。患者既往有陈旧性腔隙性脑梗死，冠脉造影显示多支血管严重病变（左前降支90%狭窄，第一对角支99%狭窄，回旋支75%狭窄，右冠及后支亦有显著病变）。

关键临床事件：
在麻醉诱导及置管平稳后，于手术开始游离左乳内动脉阶段，静脉注射肝素100 mg（约1.7 mg/kg，符合常规抗凝剂量）后，患者在3分钟内（16:21-16:24）出现突发性低血压：

收缩压(SBP)：108 mmHg ->82 mmHg (下降约24%)

舒张压(DBP)：59 mmHg -47 mmHg

平均动脉压(MAP)：76 mmHg ->60 mmHg

心率(HR)：73 bpm一76 bpm(轻度代偿性增快)

其他参数：中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、气道压均无明显变化。

转归：未进行特殊药物干预，4分钟后(16:25-16:29)血压自行恢复至基线水平。

二

病理生理机制深度剖析

此现象并非典型的过敏性休克或容量不足，其独特的“自限性”和“血流动力学分离”特征指向了特定的病理生理机制。

1. 肝素诱导的血管舒张效应（Heprin-induced Vasodilation）
这是最可能的机制。肝素不仅是一种抗凝剂，还具有复杂的血管活性作用：

一氧化氮（NO）释放：肝素可刺激血管内皮细胞释放一氧化氮，导致全身血管阻力（SVR）急剧下降。在冠状动脉严重狭窄的患者中，心脏对后负荷的变化极为敏感。SVR的突然降低导致灌注压不足，进而引发反射性心率增快（本例中HR从73升至76bpm，虽幅度不大，但方向一致）。

缓激肽积聚：肝素可能抑制激肽酶活性，导致缓激肽水平升高，进一步加剧血管扩张。

自限性解释：这种血管扩张效应通常是瞬时的。随着肝素在血液中的初始分布平衡以及内皮细胞对NO释放的适应性调节，血管张力会在数分钟内自行恢复，这完美解释了为何未干预情况下血压迅速回升。

2. 排除过敏性休克（Anaphylaxis）
虽然肝素过敏罕见但存在，但本病例不支持典型过敏反应：

缺乏特异性体征：患者未出现支气管痉挛（气道压无变化）、皮肤潮红或荨麻疹（虽在麻醉状态下不易观察，但通常伴随顽固性低血压）。

血流动力学特征不符：过敏性休克通常伴随毛细血管渗漏，导致有效循环血量减少，CVP往往下降或需要大量补液才能维持。本例中CVP稳定，提示前负荷未受显著影响，主要矛盾在于后负荷（SVR）的瞬时降低。

自限性：真正的过敏性休克若不给予肾上腺素等抢救措施，极少在4分钟内自行完全恢复。

3. 排除急性右心衰竭或肺栓塞

肺动脉压稳定：若是肝素诱导的血小板减少症（HIT）导致的急性血栓或空气栓塞，通常会看到肺动脉压力（PAP）的急剧升高和CVP的上升。本例中PAP和CVP均无波动，排除了急性右心后负荷增加的可能。

4. 冠脉窃血现象的潜在风险
患者存在严重的多支血管病变，特别是左前降支和对角支的临界狭窄。当肝素引起全身血管扩张时，如果冠状动脉自身的调节能力受损，可能会出现“冠脉窃血”现象，即血液流向低阻力的正常血管区域，而缺血区供血进一步减少。虽然本例未出现明显的心电图缺血加重描述，但这种血流动力学的波动对于严重冠心病患者是潜在的危险信号，可能诱发心肌缺血。

三

临床决策与处理策略

针对此类术中突发且自限性的低血压，麻醉医生的处理逻辑应遵循“观察 - 支持 - 排查”的原则。

1. 即时应对策略

暂缓干预，密切监测：鉴于血压下降幅度尚可（MAP>55-60mmHg）且呈自限性趋势，盲目使用强效缩血管药物（如去甲肾上腺素大剂量推注）可能导致血压反跳性过高，增加心脏后负荷，诱发急性左心衰或吻合口出血。

容量状态确认：虽然CVP未变，但需确保足够的血管内容量以应对血管扩张带来的相对容量不足。可适当加快晶体液输注速度。

排除机械性因素：快速检查是否有体位改变压迫大血管或气胸等偶发因素（本例中时间点与给药高度相关，可能性小）。

2. 后续管理建议

抗凝监测：继续按计划进行ACT（激活凝血时间）监测，确保肝素化效果满足体外循环或不停跳搭桥的要求（通常ACT>480s）。此事件不影响肝素的抗凝效力。

心肌保护：由于存在血压波动引起的灌注压降低风险，术者应尽快完成血管吻合，必要时使用分流器（Shunt）保证远端心肌供血。

药物预备：尽管本次自行恢复，应备好去甲肾上腺素或苯肾上腺素，以防血管扩张效应持续或加重。若低血压持续超过5分钟或MAP低于50mmHg，应立即给予小剂量血管活性药滴定。

四