（人民日报健康客户端记者 徐诗瑜）“本次住院，医生有没有让您去院外买药？您是否认为医生开了不必要、重复的处方、检验或检查？您对导诊、挂号、取药、入院办理等工作人员的服务满意吗……”45岁的张慧（化名）在甘肃省武威市中医医院肛肠科住院10天后，出院前扫码填写了由20个问题组成的“公众监督”和“患者打分”问卷。
这是甘肃省医保局“按服务绩效付费”的一种新探索。当患者的主观感受和各个环节的满意度被纳入到医保服务监测系统，患者、医疗机构和医保管理部门之间架起了新的桥梁，也让医院管理者重新思考“服务”的意义。
3月12日，甘肃武威市中医医院医保科科长杨慧萍查看“医疗保障公众监督与服务反馈数据监测子系统”。徐诗瑜摄
将患者监测与医保系统挂钩
将“患者打分”纳入到医保监测系统的想法源自上海交通大学公共卫生学院教授张智若的一次观察：一家医院的安保室内安放着轮椅和拐杖，当行动不便的老人颤颤巍巍地来到医院时，保安会主动询问，随后推着轮椅引导老人就医。这种主动的服务让长期研究医保政策的张智若意识到，患者的体验不仅表现在医护人员和患者沟通上，还表现在很多“隐秘的角落”：医技科室检查时的表述，窗口的微笑服务，甚至是医院的后勤部门。
当保安的暖心之举让老人感受到医院的温度时，旁观者也会“不忍心”给医院打出低分。
“作为患者，大家都能体会到医院的‘强需求’属性，总感觉需要‘求’着医院帮忙治病。而拆解医院的管理模式，大多习惯以内部管理为抓手，而不是通过患者体验。但患者监测说来简单，要如何真正融入到医院的管理中？又怎么跟医保挂钩？”2022年10月，张智若带领团队着手“医疗保障公众监督与服务反馈数据监测子系统”的研发，试图将“公众监督”和“患者打分”的模式嵌入国家医保统一平台中。
而医保作为医疗服务购买的主体，核心职能之一就是进行医疗服务质量及合规性测评。在甘肃省医保局副局长石洋看来，长期以来，医保部门将更多的重点放在了医保经费的合规性审查上，而对于患者就医的感受却有所欠缺。如果能将老百姓的就医感受量化，作为医保基金监管的一个指标，甚至在一定程度上与医保基金的拨付挂钩，就有机会实现医保监管的闭环。
2023年，监测系统正式投入运营，参保患者只需要在接受出院前指导前完成2分钟的问卷。问卷的“患者打分”部分包含主观感受、医保服务、医保医师、医保护士、医技服务、医患沟通、流程服务等7个维度；问卷的“公众监督”部分包含院外购药、分解付费、过度检查、分解住院等4项预警。当反馈比例过高时，医院、地市级医保部门和甘肃省医保局均会收到预警。
“有了患者‘公众监督’预警，并不代表‘一棒子打死’。出现预警时，医保部门会通过‘明察’和‘暗访’进一步核实情况，也让监管有了更多抓手。”张智若认为，这一系统的建设初衷并非监督医务工作者的医保服务质量，而是为了通过监测，弘扬“再忙也要主动关爱”的服务理念和以患者为中心的工作氛围。
“有点疼”的医保支付改革
调查问卷被张贴于甘肃省4000多家医疗机构中。一段时间的监测后，最终确定189家每月医保结算大于500人次的医疗机构作为系统监测的“主力军”。实现了患者打分，要如何真正让医保买单？如何真正实现跟医保基金挂钩？甘肃省武威市医保局主动请缨成为首发试点市州。
2024年，经过两轮深入调研，武威市医保局决定用纳入全省医保服务质量指数监测的12家医疗机构“小试牛刀”。试点开始前，武威市医保局领导班子也有些忐忑：如果每个患者都需要扫码，是否会增加医护人员的工作量？如果要跟医保基金挂钩，患者的主观监测和规范诊疗的界限应该如何划定？赏罚的比例应该定在多少的范围内，才能让医疗机构“有点疼”忍不住改革，却又不至于“大动干戈”？
张智若团队评估后，认为“患者打分”这一服务绩效维度可以跟医保质保金有效挂钩。纳入指数监测的12家医疗机构将在年度测评中根据医保服务质量监测值由高到低被划分为0.75、0.50、0.25、0.05、0.00五档服务质量指数，其中后三档医保质保金的1.5%、1.0%和0.5%被扣发，扣发部分用于奖励给前两档的医疗机构。
“第一年试行中，第一名的医疗机构奖励了9万元，而垫底的医疗机构扣了21万元。”武威市医保局副局长李林乐介绍，在2024年度的考核中，武威市中医医院成绩“垫底”，主要是因为医保结算流程不够优化，医技服务沟通不够细致，后勤保障不够贴心等因素。
对这家年医保基金结算超过2个亿的医疗机构来说，21万元的确是个“有点疼”又不至于太疼的数字。武威市中医医院医保科科长杨慧萍介绍，跟医保基金挂钩后，医院通过系统倒查发现，不少患者对于医保结算的项目明细、报销比例不清楚，辗转多个科室询问却遭遇了“踢皮球”。部分后勤人员对就医指引也不清晰，导致患者绕着医院走了好几圈，东奔西走却问不到详细的政策答案。
后台预警中，院外购药、分解住院等项目也出现了小幅增长的风险提示。“武威实行的是DIP支付，即按总额付费。比方说某个病种需要在8000元的额度内看好，但部分医生对医保政策了解不详，会让患者到院外购药，将高价值的付费药品压力转移到了院外。”武威市医保中心副主任包建倩解释，当患者频繁反馈“院外购药”时，系统就会出现预警，这也将变成医院自查和医保部门日常检查、飞行检查的重点。
为了解决监测短板，武威市中医医院决心开始改革。杨慧萍介绍，每个科室配备了“医保专员”，当患者在床旁结算时，医保专员会主动答疑。在武威市中医医院心内科，医护人员专门设计了“患者医保服务卡”，记录下患者的医保类型、常用药品和报销需求。
从监测短板到口碑逆袭
患有冠心病的李绢（化名）在异地参保，刚入院时就很担心异地就医的备案流程繁琐。看到了“医保服务卡”后填写了异地医保的信息，心内科的护士主动提出要帮她进行线上医保备案，还陪着她进行了结算办理。流程清晰简便，也省去了李绢辗转询问、跑部门、走流程的时间。出院后，李绢专程给心内科送来了感谢信。洋洋洒洒的信件中，感谢的不仅有治好病的主治医生，也有帮她办理医保结算的护士。
“其实每个科室本身就设有‘医保专员’，但之前这些医保专员大多在医保科等待，现在直接下放到了科室，同时我们全面实行了‘床旁结算’，让患者‘进一扇门，办所有事’。”杨慧萍表示，医院最大的转变是“主动服务”，对于患者投诉较多的后勤服务，也增设了休息区、饮水区，还有不少患者因为后勤工作人员主动指引、帮忙搬运行李等特地来电感谢。
而对于分解住院、院外购药等风险提示，医院也进行了系统性的优化。当患者住院期间又到门诊挂号时，医院的系统会通过弹窗告知。如果心内科的患者突发腰椎间盘突出，需要转诊到康复科或者骨科，可以直接在院内进行转科。
“对于医保基金的违规使用，2025年度，我们通过院内自查的方式查出142万元违规费用。”杨慧萍表示，2025年全年，平台有效测评回收率从2024年的43%提升到80%以上，医保服务质量总体监测值从初期的3.392分提升至3.536分，总体提升4.26%，就连后勤服务监测值都从初期的3.026分提升至3.178分。医保合规率达到99%，实现了医保服务0投诉、0差评。
“试点有成效了！”李林乐拿到2025年度武威市医保服务质量指数后发现，曾经垫底的武威市中医医院从指数0.05升到了0.50，实现了口碑逆袭。
在石洋看来，“患者打分”的模式不仅减少了医保基金的安全风险，提高了医疗机构的服务质量，也真正提升了老百姓的就医体验。比起小范围的奖惩，“医疗保障公众监督与服务反馈数据监测子系统”更希望发挥的是医保的“指挥棒”功能。
当武威的试点初见成效，今年3月，甘肃省医保局也在积极鼓励各地各级医保部门尝试将医保基金结算与医保基金公众监督与服务反馈挂钩，也希望这种尝试有望在全国遍地开花。在张智若看来，在医院“运营、质量、服务”的三驾马车中，当运营与质量已经夯实基础，“服务”的含金量还将不断提升。这一小步，也是医保将患者满意度与医保挂钩迈出的一大步。
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