医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标三十二、住院患者危急值当日及时处置率）

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导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《危急值报告制度》监测指标“指标三十二、住院患者危急值当日及时处置率”操作手册。

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【采集结果】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目标值】

【责任部门】

【制定部门】

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【指标定义】

当日处置的住院患者危急值项目数占同期临床科室接获住院患者危急值项目数的比例。

【计算方法】

住院患者危急值当日及时处置率

=（当日处置的住院患者危急值项目数/同期临床科室接获住院患者危急值项目数）×100%

【指标说明】

1.本指标只统计住院患者危急值处置情况，不包括门急诊患者危急值。

2.当日处置的危急值项目数以危急值出现当日的病程记录为准，若无记录则视为未处置。

3.病程记录中必须明确记录：①接获危急值的项目名称和数值；②临床分析（与临床表现结合的判断）；③处置措施（具体的观察、检查、用药或操作）。

4.同一患者同一危急值项目当日多次出现（如重复检测仍为危急值），按1个项目数统计；同一患者不同危急值项目当日出现，分别统计为多个项目数。

5.危急值处置病程记录时间顺延规则：23:00后危急值可于次日05:00前完成病程记录。

【指标意义】

本指标从以下三个层面体现其监测价值：

（1）患者安全保障层面：危急值是提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果，及时处置危急值直接关系到患者的生命安全。如果危急值未能在当日得到有效处置，可能延误治疗时机，导致病情恶化甚至危及生命。通过监测本指标，能够有效保障危急值信息从报告到处置全链条的时效性。

（2）危急值规范化管理层面：本指标反映了医疗机构危急值报告制度的执行质量和闭环管理水平。包括危急值信息传递是否及时、临床科室接获后是否立即处理、处置结果是否规范记录等，是评价医院危急值管理精细程度的核心量化指标。

（3）制度落实评价层面：该指标是危急值报告制度的核心监测标的之一。通过对本指标的持续监测，能够直接评价医疗机构在危急值清单管理、报告流程、临床响应能力及病历记录规范性等方面的制度落实情况，为持续改进提供数据支撑。

【关联制度】

1.危急值报告制度（监测标的制度）：本指标直接监测该制度中处置环节的落实质量；危急值认定范围、处置时限要求、病程记录规范均来自该制度。

2.临床检验、病理和医学影像报告审核制度（上游支撑制度）：危急值来源于各医技科室的报告审核，审核及时性决定危急值触发的起点；审核质量影响危急值准确性。

3.急危重患者抢救制度（协同制度）：危急值处置常与急危重患者抢救制度协同执行；重症危急值处置须遵照抢救制度规范同步激活。

4.查对制度（质量保障制度）：危急值接获、处置全流程须执行严格查对，防止接获信息错误、处置措施混淆，确保处置安全。

5.病历管理制度（记录管理制度）：当日处置的认定以病程记录为唯一依据，病历管理制度规定病程记录的及时性、完整性和规范性要求。

6.值班与交接班制度（执行保障制度）：夜班/节假日期间危急值处置责任须在交接班中明确传递，防止因交接班不清导致处置延迟或遗漏。

【数据来源】

1.当日处置的住院患者危急值项目数

（1）来源：HIS、EMR；危急值接获登记本。

（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、危急值项目、危急值结果、管床医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、医嘱单、病程记录（含危急值关键词识别）。

2.同期临床科室接获住院患者危急值项目数

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。

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