患者术后出血，索赔医院60余万元！医方强力反击后仍未能推翻鉴定结论，怎么办？丨医眼看法|医方|医生|医眼|脑出血|脑梗死|鉴定意见

本期，我们就为各位临床医生提供一个超级实用的“司法鉴定意见质证指南”。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

发生医疗纠纷时，医生对鉴定结论提出质疑，为何往往难以成功？如何表述，医生才能有效降低自身责任比例呢？

本期，我们就为各位临床医生提供一个超级实用的“司法鉴定意见质证指南”。

案件回顾

患者，男性，于2023年2月24日主因“言语不利、口角歪斜，左侧肢体活动不利1.5小时”到当地某医院诊治，临床诊断为急性脑梗死等。

患者于当日先后行静脉溶栓、全脑血管造影术、颅内动脉取栓术等治疗，并于2023年3月10日出院，出院诊断为大脑动脉血栓形成引起的脑梗死、大脑中动脉闭塞、大脑动脉粥样硬化、出血性脑梗死等。

后患者于多家医院进行相关临床治疗和康复治疗，遗留左侧肢体偏瘫。患者认为医方诊疗行为存在过错，诉至法院，要求赔偿各项费用60余万元。

法院委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见书分析说明：

1.关于医疗过错分析

患者诊断急性脑梗死的依据充分，诊断明确。医方对患者施行静脉溶栓及全脑血管造影术+颅内动脉取栓术，选取手术时机、手术方式及手术操作得当，无明显医疗过错。但诊疗过程存在以下过错：

（1）患者在行全脑血管造影术+颅内动脉取栓术结束后，由脑病科转入重症医学科，医方转出记录记载“科转出目的及注意事项：6小时后复查头颅CT，除外脑出血”，可见医方预见了患者右侧大脑中动脉取栓术后脑出血的可能性。

但在患者于2023年2月24日20:45复查头部CT片提示“右侧基底节区-颞叶高密度影，结合治疗史考虑造影剂外渗可能性大，建议密切随诊除外合并出血可能”的情形下，医方对患者的病情严重性未引起足够重视，未及时请专科会诊，延误了对出血性脑梗死的诊治，存在过错。

（2）患者有活动性出血为静脉抗血小板药物应用禁忌。医方在右侧大脑中动脉取栓术后应用此药物时，在复查头CT提示“右侧基底节-颞叶高密度影，不能明确是造影剂外渗或脑出血”的情形下，医方未及时调整相应治疗方案，停用此药物，仅将药物减量，存在过错。

（3）医方术前未书面明确告知患方急性脑梗死的其他治疗方案以及利弊。可见，医方术前与患方沟通不充分、不全面，存在不足。

2.关于损害后果、因果关系及原因力大小分析

患者的损害后果为左侧肢体偏瘫和相应的临床治疗和康复治疗等。上述医方对患者取栓术后脑出血的病情严重性未引起足够重视，未及时请专科会诊，延误了对出血性脑梗死的诊治；取栓术后应用抗血小板药物，当患者病情发生变化时，未及时停用，调整相应治疗方案的医疗过错，在一定程度上促进和加重了脑出血的程度，进而加重了患者的左侧肢体偏瘫的损害程度，继而延长了临床治疗和康复治疗周期。据此分析，医方诊疗行为中的医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系。

综合考虑患者的损害后果的发生与其本身的疾病脑梗死位于右侧基底节区有一定关系；取栓术后脑出血为溶栓或血管内治疗的并发症之一，在现有医疗条件下是难以避免的，且致残率较大，故分析与上述医方医疗过错共同参与了患者损害后果的发生。

根据《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T0097-2021）及《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T0095-2021）相关规定，分析医方的医疗过错在患者的左侧肢体偏瘫后果发生中起到了次要作用，原因力大小为次要原因。

医方反对，但无效！

医方对于鉴定结果不认可，指出检查结果显示患者为右侧基底节区-放射冠大面积急性脑梗死、右侧大脑中动脉急性闭塞。

医方根据诊疗规范对患者进行了常规药物、静脉溶栓、桥接动脉取栓等治疗方案对症治疗，在治疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。

单从患者入院病情就能看出其后遗症的存在，患者现在的损害后果，完全是因为其自身病情自然发展的结果，与医方治疗不存在因果关系。具体分析如下：

1.针对《鉴定意见》中过错“（1）”提到的“医方对患者的病情严重性未引起足够重视，未及时请专科会诊，延误了对脑出血性脑梗死诊治”，医方不认可。

患者取栓后第一时间转至重症监护室，这足以证明院方医务人员对其病情的高度重视。复查CT考虑造影剂外渗可能性大，建议密切随诊除外合并出血可能，考虑到患者为脑卒中高危人群，再次发生责任血管再闭塞可能性较大及后果严重，甚至是灾难性的，同时不排除其梗塞灶内造影剂外渗混合渗血，综合权衡利弊，静脉注射抗血小板药物减半应用（因为刚取完栓后很容易再次形成血栓，因此不能完全停止静脉注射抗血小板药物），密切观察病情变化。

医方脑病科是专业脑血管病科，具备处理脑梗死出血转化的能力，患者为非症状性出血转化，可无需特殊治疗，仅给予对症处理即可，并未延误脑梗死出血转化诊治。之后复查头颅CT显示，患者出血量并未增多，反而较前有所吸收，脑梗死灶未增大，证明院方在未增加再次出血情况下，防治了患者再次发生脑梗死情况发生，以上影像资料可证明我院无过错。

2.针对《鉴定意见》中提到的过错“（2）”提到的“医方未及时停用静脉注射抗血小板药物，存在过错”，医方不认可。

患者为脑卒中高危人群，而且患者又刚做完血管内拉栓术，发生责任血管再闭塞可能性较大及后果严重，甚至是灾难性的。根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》，指出“出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗（包括抗血小板或抗凝药物）”，详见具体文件，根据上述规定，我院并无过错。

3.针对《鉴定意见》中的过错“（3）”提到的“医方术前未书面明确告知患方急性脑梗死的其它治疗方案以及利弊，存在不足”，医方不认可。

术前已反复向患者家属告知和详细讲解“急性脑梗死、大动脉急性闭塞脑梗死”的药物治疗、静脉溶栓、动脉取栓等的具体治疗方案及利弊，同时静脉溶栓、动脉取栓为目前最有效、最合理、首选方案，患者家属商议后决定在药物治疗基础上同意动脉取栓术。所以，我院无过错。

4.患者的损害后果与医方治疗不存在因果关系。

患者因急性脑梗死（大面积）住院，虽然经过溶栓、桥接取栓等治疗，责任血管已经再通（只能减小缺血半暗带不能改变梗死灶），但是梗死后造成梗死灶和缺血半暗带已经形成，血管再通只能减少缺血半暗带面积，不能去除梗死灶，脑组织出现的梗死灶和缺血半暗带是目前后遗症的直接原因，并不是梗塞后出血的结果（因为出血在较短时间内吸收并没有占位效应）。

综上，医方对患者的治疗完全合乎诊疗规范，不存在过错，鉴定意见不能作为证据使用，医方要求重新鉴定，在重新鉴定的基础上依法判决。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任，赔偿患者各项损失共计44万余元。

“以鉴代审”，医疗损害案件为何难以推翻鉴定结论？

本案中，医方对于司法鉴定意见不认可，要求重新鉴定，虽然引经据典提交了质证意见，但仍旧未能重新鉴定，也丝毫未能撼动鉴定结论。这种情况在司法实践中非常常见，医疗损害案件历来有“以鉴代审”的说法就是基于此特点。

在司法实践中，当事人申请重新鉴定，必须满足《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释（如《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》）中规定的法定条件。

法院是否准许重新鉴定，主要审查原鉴定意见是否在程序或实体上存在重大瑕疵。以下是申请重新鉴定成立的法定条件（通常满足其中之一即可）：

1.程序严重违法（鉴定机构或鉴定人不合格）

➤鉴定机构不具备法定资格：作出鉴定意见的机构没有取得相应的司法鉴定许可，或者其业务范围不包含该鉴定事项。

➤鉴定人不具备法定资格：签字的鉴定人没有相应的执业资格证，或者需要回避的鉴定人（如与案件有利害关系）未依法回避。

➤鉴定程序严重违法：鉴定过程严重违反技术规范或法律程序（例如，鉴定人未实际参与鉴定，由助理代签；或者未通知当事人到场提取检材等）。

➤鉴定人应当回避而没有回避的：鉴定人与案件当事人或案件结果有利害关系，影响公正鉴定。

2.检材（样本）存在问题

➤检材失实或来源不明：作为鉴定基础的样本、材料是伪造的，或者来源不明、未经质证确认。如果基础数据是错误的，鉴定结论必然是错误的。

➤检材被污染或不完整：检材在提取、保存、送检过程中受到污染或发生变质，导致无法得出准确结论。

3.鉴定结论本身存在瑕疵

➤内容错误或依据不足：鉴定意见明显依据不足（例如，适用的标准错误，或者推理逻辑明显矛盾）。

➤与其他证据明显矛盾：鉴定意见与其他经过庭审质证、证明力较高的证据存在无法调和的矛盾。

➤结论不明确或不完整：鉴定结论含糊不清，或者未能解决委托方提出的鉴定事项。

4.当事人有证据足以反驳

这是实践中比较常见的条款。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，当事人对鉴定书的内容有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院应当准许重新鉴定。

注意：这里的“足以反驳”不是简单的口头否认，而是需要提供相应的证据或指出具体的计算错误、逻辑错误。

5.鉴定意见未履行告知或质证程序

如果鉴定意见作出后，法院未依法向当事人送达，或者未经开庭质证，导致当事人无法行使异议权，当事人申请重新鉴定的理由会比较充分（但通常法院会先补充质证，而非直接重新鉴定）。

6.需要特别注意的“不允许”情形

为了节约司法资源，防止当事人滥用诉权，以下情况申请重新鉴定通常不成立：

➤仅有异议，无证据反驳：当事人只是主观上不认可结论，但无法指出具体的程序错误或事实错误。

➤对瑕疵可以补正：如果鉴定意见只是存在笔误、排版错误或者计算方式表述不清，法院会要求鉴定人通过“补正”或“补充说明”解决，而不是重新鉴定。

➤超期申请：无正当理由超过举证期限提出申请。

为了规避司法鉴定风险，司法鉴定机构的流程通常是非常规范的，该告知告知，该签字签字，该回避回避，全程录音录像，还可能请法官旁听。一旦其中一方对鉴定程序、鉴定人、鉴定材料等提出异议，鉴定机构会立即中止鉴定，可能导致最终退案处理。

所以，当司法鉴定机构做出最终的鉴定结论，司法鉴定意见书到达法院后，医方或患方想要对于鉴定意见提出异议，找出符合法定条件的理由要求重新鉴定是非常困难的。

作为医方，如何表述才能降低责任比例？

参与过医疗损害案件诉讼的医生可能会知道，司法鉴定过程中会有一个医患双方都参加的听证会，通常是法医主持，可能有临床专家参与。听证会上，医患双方都会针对患者诊疗经过发表各自的陈述意见。

多数情况下，医患双方不会知道对方的陈述意见，各说各的，然后在现场听取对方意见后可以再针对对方提出的过错或争议焦点补充意见。鉴定专家会给医患双方充分表达的时间，然后鉴定专家会适当进行提问。

临床医生通常对于此程序的态度都是非常不屑的，相关科室写个情况说明交到医患纠纷办公室，最终汇总到医院法务律师那里，最终完成一份医方的陈述意见书。通常大家不会坐下来认真讨论诊疗过程中的过错，也不会去分析如何陈述可以降低责任比例或免除责任。

所以，经常在司法实践中可以看到，医方在听证会上的陈述意见经常是极其相似的，首先介绍诊疗经过，内容同病历摘要，然后表述“诊断**疾病是明确的，实施**手术有适应证无禁忌症，治疗方案符合诊疗规范，医方不存在过错，患者出现**损害后果是患者自身疾病发生发展的结果，医方诊疗行为与患者损害后果之间无因果关系”。

这样表述可以吗？当然可以，但是对于鉴定结论来说是基本上没有什么影响。对于鉴定专家来说，医方如果想要免责或降低责任比例，必须要给鉴定专家有力的证据。

本案中，医方在向法院提交的针对鉴定意见的质证意见就是很好的范本（本文摘抄判决中的一部分意见），与那些空洞的套话相比，这种有针对性且“引经据典”的答辩意见更加有说服力。

但对于已确定的鉴定意见，向法院提交这些意见很难改变鉴定结论，法官无法审核这些意见。而通过鉴定人出庭或书面质询的方式“挑战”鉴定人，通常没有好结果，鉴定人会极力维护做出的鉴定意见。

所以，正确的做法是认真应对司法鉴定听证会。医方要认真分析病例，针对诊疗过程中的关键决策都找出依据，拿出教科书或指南证明诊断和治疗方案的正确性。另外，需要提前找出患方可能提出的过错点，推测患方的依据，查找文献证明医方的正确性，或者可以减少责任的理由。

在听证会上要充分地表述，让鉴定专家能认可医方的观点，如果未能准确预测到患方提出的过错点，未能很好表述，那么在听证会结束后要及时提交补充说明材料，尽量向鉴定专家说明。

对于医方而言，解释诊疗行为正确性的难度要比患方找过错更低一些。尽管有些过错根本无法掩盖，但一定要牢记，要在“鉴定意见书”出具前积极努力，而非等鉴定意见书出具后在法庭上争辩。

栏目顾问律师

北京觅理律师事务所梁雨律师、冯炳扬律师。

梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

冯炳扬律师团队深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。

本文事件来自于：中国裁判文书网

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