在重疾险的理赔中，病理检查报告是保险公司审核恶性肿瘤理赔申请的重要依据之一，通常会将其作为理赔的必备条件。若被保险人因身体原因无法进行病理活检，但医院临床诊断证明罹患恶性肿瘤，保险公司能否因此拒绝理赔呢？

近日，北京市东城区人民法院审理的一起健康保险合同纠纷案中，某重疾险的被保险人李先生罹患恶性肿瘤，因身体条件不允许未做活检，遭保险公司拒赔。最终法院认为，临床诊断已充分证明李先生患有恶性肿瘤，判决保险公司赔付李先生保险金50万元。

罹患恶性肿瘤未做活检，保险公司拒赔

2018年5月，李先生的妻子王女士在某保险公司购买了重大疾病保险，被保险人为李先生，基本保额50万元，保险费14900元/年，交费期间20年，保险期间终身。保险合同中约定，若被保险人因意外伤害，或于等待期后首次发病，并经保险公司指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同列明的重大疾病，保险公司将根据合同保额向被保险人给付首次重大疾病保险金。其中关于恶性肿瘤，保险合同约定，需经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，方可予以赔付。

此后，王女士每年向某保险公司交纳保险费。

2025年1月，李先生因“左肺上叶肺部阴影”在某医院住院治疗，接受了复合式液氮实体肿瘤消融术。手术记录显示，因病灶与周围血管距离原因，术中未取活检。术后，某医院出具诊断证明，诊断证明显示：左肺上叶磨玻璃结节，直径12mm，较前增大，CT考虑肺腺癌可能，结合临床综合诊断：左肺上叶恶性肿瘤。

然而，当李先生出院后向保险公司申请理赔时，却遭到拒赔。保险公司认为，根据保险合同约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，而李先生未提交病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，无法证实李先生确诊为恶性肿瘤，不符合理赔条件。

李先生遂诉至法院，要求保险公司支付保险金50万元。李先生认为，自己如约交纳了保险费，某保险公司也承保并收取保费，且医院的诊断证明已诊断自己为左肺上叶恶性肿瘤，根据保险合同约定，某保险公司应该支付保险金。

法院：临床诊断已证明罹患恶性肿瘤，保险公司应赔付

案件审理过程中，法官与李先生的主治医生就病情诊断的关键问题进行核实。医生称，医学上对肿瘤的判断分为病理诊断和临床诊断，在李先生术中因距离及周围血管条件限制，未取活检，但根据手术、CT等临床情况，可诊断李先生所患疾病属于恶性肿瘤。

北京市东城区人民法院经审理认为，本案中，某医院出具的诊断证明已经确诊李先生罹患恶性肿瘤。李先生虽然未能提供病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，但根据住院病案，未取活检系因“拔出康博刀，因距离及周围血管原因”所致，非李先生主观原因造成。保险合同要求被保险人提供病理活检报告，其本质目的是证明被保险人已经罹患保险合同列明的疾病，因此不能仅以“未提交病理活检报告或者病理诊断”作为拒赔的条件。且结合主治医生陈述，从医学临床角度，已经可以确诊李先生患有恶性肿瘤，同时，根据住院病历记载，未进行活检是由于患者身体条件所限，并非出自其主观意愿，法院无法苛求被保险人为了获取保险理赔而进行活检，才能确认患恶性肿瘤。综上，李先生在保险期间内经某医院确诊为左肺上叶恶性肿瘤，符合保险合同约定的重大疾病条件，某保险公司应该予以理赔。

最终，法院判决某保险公司向李先生支付保险金50万元。判决作出后，双方均未上诉，现判决已生效。

重疾险条款设立，应充分保障被保险人权益

法院表示，重疾险的设立初衷，在于为被保险人罹患重大疾病时提供必要的保障，帮助被保险人抵御风险，而不是设置严苛的理赔壁垒。实践中，多数重疾险保险合同明确要求，恶性肿瘤的确诊需以病理报告为依据，其本意在于明确诊断标准，防范欺诈风险。

但在现代医学中，临床诊断是疾病诊断的重要组成部分，对于某些因患者身体状况或医疗技术限制无法进行病理检查的情况，具有资质的医疗机构出具的临床诊断同样具有证明力。因此，可以通过医疗机构的诊断证明、检查结果、治疗方法等证据，综合判断是否能够确诊恶性肿瘤。若保险公司机械适用保险条款，忽视患者的身体情况而苛求其为了获取保险理赔而进行病理诊断，无异于要求患者承担不合理的医疗风险，也违背了保险合同的保障初衷。

保险公司在设计制作和适用重疾险的相关条款时，应当充分考虑医疗技术的发展趋势，以保障被保险人的权益为出发点，设置符合医学诊断标准的条款，主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展、临床指南同步，避免机械执行。

同时，法院也提示广大保险消费者，在申请重疾险等保险理赔时，除注意留存保险合同约定的证明材料外，还应全面保存与疾病诊断相关的所有医学文件，包括诊断证明、出院诊断、住院病案、手术记录、影像学资料等。当因特殊原因无法提供某项特定材料时，可通过其他证据形成完整的证据链，证明保险事故的发生。

新京报记者 张静姝 通讯员 郭禹辰 杨晨晖

编辑 杨海 校对李立军