医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标三十四、临床用血后评估记录率）

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导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《临床用血审核制度》监测指标“指标三十四、临床用血后评估记录率”操作手册。

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【采集结果】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目标值】

【责任部门】

【制定部门】

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【指标定义】

输血治疗后规范书写评估输血记录例次数占同期临床输血治疗病例总例次数的比例。

【计算方法】

临床用血后评估记录率

=（输血治疗后规范书写评估输血记录例次数/同期临床输血治疗病例总例次数）×100%

【指标说明】

1.临床输血治疗病例例次的界定

每次独立完成的输血治疗过程记为一个“输血治疗例次”。具体认定规则如下：

（1）以每次输血医嘱的执行为计量基础，同一医嘱下连续输注的多袋同类血液成分计为一例次；

（2）同一患者同一住院期间分时段开具的多次输血医嘱，每次分别计为独立例次；

（3）不同血液成分（如红细胞+血小板+新鲜冰冻血浆）同日分别输注时，各成分各计一例次，或依医院信息系统设置按同一输血治疗计划合并为一例次（须在统计规则中明确并保持统计口径一致）；

（4）门诊输血、急诊留观输血和住院输血均纳入统计范围。

2.“规范书写评估输血记录”的认定标准

根据《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》及《临床用血技术规范（2025年版）》，满足以下全部条件方可认定为“规范书写评估输血记录”：

（1）时效性要求：输血治疗结束后24小时内，主管医师须完成输血后效果评估，并形成独立的书面（电子）记录归入病历。

（2）内容完整性要求（须包含以下全部要素）：

① 血液成分和剂量：本次输注的血液品种（全血/红细胞/血浆/血小板/冷沉淀等）及具体输注单位数（U）或毫升数（mL）；

② 输血过程描述：输血起止时间、输血速度、有无异常情况（如输注不畅、轻微反应等），可引用输血护理记录；

③ 输血反应及处理：是否发生输血不良反应（如发热/过敏/溶血等）及其处理方法，如无反应也须明确记录“无输血不良反应”；

④ 输血治疗效果：输血后相关指标的变化及临床效果评估（如Hb变化、凝血指标改善情况等），是否达到预期治疗目的。如未达到预期治疗效果，主管医师应当与输血科或血库共同分析原因并研究确定下一步治疗措施。

（3）记录规范性要求：

① 评估记录须有独立的标题（如“输血后评估记录”或“输血病程记录”），不得与其他病程记录混写；

② 主管医师须在记录上签名（手写或电子签名），体现记录人的医疗资质；

③ 记录内容应当客观具体，避免仅填写“输血顺利”“患者好转”等空泛表述，须有具体的数据和事实支撑。

3.注意事项

（1）门（急）诊输血患者：门（急）诊输血治疗同样纳入本指标统计。对于门（急）诊输血，评估记录须在本次输血结束后由负责输血的医师完成，记录方式可在门（急）病历（电子）或专项输血记录单中体现，但内容要素要求与住院患者相同。

（2）输血反应处理：发生输血不良反应时，除在评估记录中如实记录外，还须按规定填报《输血不良反应回报单》至输血科（血库），并在医院不良事件管理系统中上报，二者缺一不可，但两种记录均不可相互替代本指标要求的输血后评估记录。

（3）手术中输血：手术中输血的评估记录可结合术后病程记录一并完成，但须有专门标注“输血后评估”的段落，并在手术结束后24小时内完成。

【指标意义】

临床用血后评估记录是输血治疗全过程管理的重要闭环环节，也是落实临床用血审核制度的核心要求之一。根据国家卫生健康委《临床用血技术规范（2025年版）》及《医疗质量安全核心制度要点》，主管医师应在输血治疗后24小时内对输血效果进行综合评价并记入病历。

本指标反映临床用血治疗的规范性。具体来讲，从以下三个层面发挥质量管理价值：

1.安全保障层面：评估记录是发现迟发性输血反应、监测输血效果的关键工具，有助于及时发现并处置不良事件，保障患者用血安全。

2.合理用血层面：通过记录评估输血效果，促使临床医师反思每次输血是否必要和有效，推动科学合理用血，减少不必要的血液资源浪费。

3.质量管理层面：为医疗机构提供过程性可量化指标，支持输血管理部门开展持续监测、问题识别、用血合理性点评及改进干预。

【关联制度】

1.临床用血审核制度（监测标的制度）：本指标的核心依托制度，明确了用血全过程审核要求，包括输血前评估、输血中监护和输血后效果评价三个环节，输血后评估记录是其中必不可少的闭环环节。

2.血液安全管理制度（安全保障制度）：规范血液的储存、发放和输注过程，输血后评估记录是发现和追溯血液质量问题的重要依据。

3.临床输血评价管理制度（质量管控制度）：建立输血合理性评价体系，输血后评估记录是开展用血质量点评的基础数据来源。

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。

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