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在没有缺血性心脏病的房颤患者中，初始使用Ⅰ类抗心律失常药的患者，5年内死亡风险降低近一半，心衰住院风险下降超四成。
撰文：医学界报道组
对于需要节律控制的房颤患者，选择哪一种抗心律失常药作为初始治疗，始终是临床决策中的一道“选择题”。Ⅰ类与Ⅲ类药物各有拥趸，但两者之间究竟孰优孰劣，长期以来缺乏头对头的大规模证据。
2026年ACC会议上一项大规模真实世界研究针对这一困境的答案给出了重要的参考方向。该研究利用TriNetX全球协作网络，对近24万例无缺血性心脏病的房颤患者进行了长达5年的随访，系统比较了初始使用Ⅰ类与Ⅲ类抗心律失常药的临床结局差异。
近24万患者入组，如何确保可比性？
研究者利用TriNetX全球协作网络，纳入近24万例新诊断房颤且无缺血性心脏病病史的患者。根据初始处方的抗心律失常药类别，将患者分为Ⅰ类组（氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮）和Ⅲ类组（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）。
为了尽可能排除混杂因素的干扰，研究者排除了接受导管消融的患者，并采用倾向性评分匹配，确保两组患者在年龄、性别、合并症等基线特征上高度均衡。最终，两组各匹配了52685例患者，平均年龄约67岁，女性占比约48%，基线特征高度一致。
如此一来，两组之间的结局差异，便可以更可靠地归因于初始药物选择的不同。
5年随访：死亡风险差一倍，Ⅰ类药交出“成绩单”
经过长达5年的随访，研究结果清晰地呈现在研究者面前——Ⅰ类药物的优势几乎覆盖了所有关键结局指标（图1）。
全因死亡率，Ⅰ类组为6.1%，而Ⅲ类组高达12.0%，前者风险降低近一半（P<0.01）。
在全因住院率，Ⅰ类组为34.3%，显著低于Ⅲ类组的42.7%（P<0.01）。
心衰住院风险，Ⅰ类组仅为9.1%，远低于Ⅲ类组的15.5%（P<0.01），降幅超过四成。
主要出血事件（颅内或消化道出血），Ⅰ类组也以5.1%低于Ⅲ类组的5.9%（P<0.01）。
图1
两组之间唯一没有差异的，是缺血性卒中的发生率（7.2% vs. 6.2%，P=0.21）。这一结果意味着什么？简单来说，在无缺血性心脏病的房颤患者中，初始选择Ⅰ类抗心律失常药，与5年内更低的全因死亡、住院、心衰及出血风险显著相关。
Ⅲ类药不是“王牌”吗？为什么这次输了？
面对这一结果，一个自然的问题是：为什么Ⅲ类药，尤其是被认为“强力有效”的胺碘酮，在这次比较中全面落败？
研究分析，这可能与以下几方面因素密切相关。
药物安全性差异。Ⅲ类药中的胺碘酮长期应用具有甲状腺、肺、肝脏等多器官毒性风险，索他洛尔则存在致心律失常风险，这些不良反应可能导致停药、换药，甚至直接诱发不良事件。相比之下，Ⅰ类药物在无结构性心脏病的患者中安全性相对更好。
耐受性与依从性。Ⅲ类药物的不良反应谱可能导致患者停药率更高，从而影响节律控制的持续性和有效性。而节律控制一旦中断，房颤复发及其带来的血流动力学紊乱、心功能恶化等后果便会随之而来。
心衰风险的差异。Ⅰ类组心衰住院风险显著更低，这提示在无缺血性心脏病的患者中，初始选择Ⅰ类药物可能有助于维持更好的心功能状态。对于房颤患者而言，心衰是影响预后的关键因素之一，这一差异或许直接影响了死亡率的最终走向。
总结
当然，任何研究都有其局限性。本研究作为回顾性观察性研究，虽然采用了倾向性评分匹配来控制可测量的混杂因素，但无法完全排除未测量的偏倚。例如，医生在处方时的潜在偏好——对“更健康”的患者倾向使用Ⅰ类药物，可能未被完全捕捉。
此外，研究未详细比较各类药物的具体剂量、治疗持续时间以及药物转换情况。现实中，部分患者可能在治疗过程中更换药物类别，这种“交叉”对长期结局的影响尚不明确。
房颤的节律管理，从来不是“一刀切”的简单选择。本次ACC会议发布的这项研究，以长达5年的随访数据提醒我们：在没有缺血性心脏病的人群中，初始选择Ⅰ类还是Ⅲ类抗心律失常药，可能对患者长期预后产生显著不同的影响。未来，期待更多前瞻性研究进一步验证这一发现，并为临床提供更精细化的患者分层策略，帮助每位房颤患者找到最适合自己的节律控制方案。
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责任编辑：银子
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