全流程、全领域细化监管红线，医保基金新规今起施行|医保基金|医疗机构|定点|监管红线

来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品

作者/韩利明

编辑/季媛媛，骆一帆

今日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称“《实施细则》”）正式施行，进一步筑牢人民群众“看病钱”“救命钱”的安全防线。

医保基金安全关系着广大群众的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展，为更好落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称“《管理条例》”），为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，国家医保局研究制定了条例的《实施细则》。

国家医保局党组成员、副局长黄华波在日前召开的新闻发布会上表示，“《管理条例》实施以来，医保基金监管法治化进程显著加快，但监管中仍存在各方主体权责不够明晰、改革新情况需进一步明确等问题。《实施细则》的出台，将进一步畅通《管理条例》落地的‘最后一公里’。”

《实施细则》共5章46条，涵盖总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大板块。在业内看来，其颁布实施将有效提升医保基金监管精细化水平，加大对违法违规使用医保基金、欺诈骗保行为的打击力度，进一步提升医保治理效能。

进入2026年，医保基金监管高压态势持续保持。国家医保局已正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，政府工作报告也明确提出坚决打击欺诈骗保。有业内人士向21世纪经济报道记者表示，医保飞检已从“运动式抽查”转向常态化严管，任何触碰医保红线的医疗机构都将付出相应代价。

细化监管举措

近年来，国家医保局持续加大基金监管力度。数据显示，《管理条例》实施近五年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。

而《实施细则》将对监管中的典型突出问题进行进一步细化，明确重点打击方向。

具体而言，重点打击以“车接车送、减免费用、给予好处费、赠送米面油”等方式实施的骗保行为，以及倒卖“回流药”等违规行为；细化个人骗保常见情形，包括通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证非法获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇等；同时设置退出定点前检查机制，防范相关主体通过主动解除协议或不续签协议规避监管。

此类欺诈骗保案例并不鲜见。例如，成都市医保局2025年7月披露，查实成都九星肾病医院、成都高新博力医院等5家医疗机构、相关职业骗保人存在倒卖“回流药”、免费透析等欺诈骗保行为，涉案金额4808.47万元；国家医保局2025年12月也曾披露河北省秦皇岛市关某等5人收集70余张社会保障卡，骗取医保基金报销12万余元，并通过邮寄方式向各地销售获利等案件。

医保基金运行涉及参保人、医疗机构、经办机构等多方主体，资金流转链条长、环节多，加之骗保行为呈现手段多样、隐蔽性强等特点，导致医保领域违法违规行为长期处于高发频发态势，给基金监管带来不小挑战。对此，《实施细则》面向医保基金使用链条上的各方，设置了信用评价机制和激励约束机制。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，针对不同主体，《实施细则》明确了具体管理措施：对定点医疗机构医务人员、定点零售药店经营管理人员，加强医保支付资格管理，根据违法行为性质及责任程度设置相应管理措施；对定点医药机构，医保行政部门可采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理举措；对参保人员，建立分级分类信用管理机制，根据违法情形采取法治教育、守法承诺、加强审核复核等措施。

2025年起，我国已全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，采用“驾照式记分”方式，对相关责任人实施分级分类管理。2026年，国家医保局还将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点，鼓励部分地区先行探索科学的信用评价指标体系、奖惩并重的分类管理机制及规范的信用修复机制。

作为守护基金安全支付出口的“第一守门人”，医保经办机构的职责也被《实施细则》进一步明确：明确其为医保协议管理的法定主体，界定了基金支付、核查基金使用行为、加强自身建设三方面具体职责，明确了协议双方的权利与义务。

在严查严打的同时，医保部门正加快构建事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系，该体系可概括为“三道防线”和“两大功能”。

其中，“三道防线”即医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过三者有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。

“两大功能”一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，依托大数据、人工智能研发数十种监管模型，打造基金监管的“千里眼”“顺风耳”，强化对违法违规问题的精准识别与高效打击；同时建设医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供支撑。另一方面是赋能定点医药机构，通过事前智能提醒，将违法违规问题消灭在萌芽状态。

医保部门表示，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现“抓前端、治未病”。

筑牢基金安全防线

随着《实施细则》正式施行，医保基金飞行检查作为查处医保领域违法违规行为最直接、最有效的手段，将持续发力。国家医保局日前披露的《国家医疗保障局2026年部门预算》（下称“《预算》”）显示，2025年飞行检查共发现361家定点医药机构涉嫌欺诈骗保。

2026年，国家医保局安排3268.08万元预算用于医保飞检项目，聚焦社会关注度高、群众反映强烈的突出问题，邀请相关领域专家、引入第三方机构力量组建检查组，对全国范围内的定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构等开展现场检查，分阶段、分领域规范各方基金使用行为。

图片来源：《国家医疗保障局2026年部门预算》

地方层面，多地已同步启动2026年度医保基金飞检工作。例如，3月28日，吉林省医保局正式启动全省医保基金飞检，综合运用年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检、地市交叉检查等多种方式，实现统筹区、各类定点医药机构、全部医保险种、基金使用全流程“四个全覆盖”，做到执法无死角、监管无盲区。

吉林省明确了四个“聚焦”方向：聚焦中央关注、审计发现、群众反映强烈的突出问题；聚焦虚假住院、空刷套刷、伪造文书、虚构服务等典型骗保行为；聚焦基金运行风险高、住院率畸高、举报集中的重点地区和医药机构；聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、神经内科等重点领域，同时对各级医保经办机构基金结算、待遇审核、协议管理等情况开展专项核查。

3月初，甘肃省2026年医保基金飞检全面展开，引入5家第三方专业机构，组建16支检查组，对全省14个市州及2个统筹区开展全覆盖飞检。据悉，此次检查覆盖145家定点医疗机构、267家定点零售药店、16家医保经办机构，将三级医院、民营医疗机构列为重点检查对象。

从上述各地安排的飞检工作不难看出，智能化监管已成为医保基金监管的重要手段。《预算》也明确提出，对智能监管改革试点地区和试点单位加强指导，提高“知识库”“规则库”建设质量，不断提升事前提醒、事中审核、事后监管、场景监控能力；强化信息赋能，探索推进大数据监管，构建精准、管用的反欺诈大数据模型。

除医保飞检，也有地方通过巡视监督、紧盯“关键少数”强化基金监管。例如，3月26日，上海召开十二届市委第八轮巡视工作动员部署会，对上海交通大学医学院、中山医院、华山医院等开展常规巡视，并对所属单位进行重点延伸了解。

事实上，2025年10月，湖南省纪委监委就公开通报了近年来全省查处的领导干部违规插手医院工程和药品设备招标采购问题典型案例。国家层面也多次明确，要重点监管医保领域“关键少数”，强化医疗反腐与基金监管协同发力。

从医保基金全链条监管细化，到飞行检查常态化、智能化升级，再到医疗反腐纵深推进，随着《实施细则》落地见效，医保基金安全防线将进一步筑牢，医疗保障制度将更加健康可持续发展。

图片/21图库

排版/许秋莲